Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Олигурия < 400 мл/24 часа;

Симптомы поражения мозга или зрительные расстройства; Отек легких или цианоз.

Особенности, о которых стоит помнить:

Синдроме нижней полой вены – женщина должна находиться в положении на боку или полусидя;

Риске развития аспирационного синдрома. Т.е. если сознание у больной отсутствует, она должна быть интубирована (с выполнением приема Селлика) и переведена на управляемое дыхание;

О влиянии медикаментозных препаратов на плод. Убедитесь, что назначаемые вами лекарственные средства разрешены к применению у беременных женщин.

Лабораторные исследования, должны проводиться, по крайней мере, ежедневно:

Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Глюкоза крови;

Креатинин, мочевина, мочевая кислота крови; Общий белок, альбумин крови;

Билирубин (прямой, непрямой); АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ; Свободный гемоглобин крови; Калий, натрий и магний крови;

Развернутая коагулограмма и количество тромбоцитов.

Мониторинг:

Контроль АД; Пульсоксиметрия; Контроль за состоянием плода; Почасовой диурез;

Тщательный контроль водного баланса.

Цели терапии:

Предотвратить тяжелые осложнения у матери и плода.

Лечение тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLPсиндрома

Поскольку преэклампсия, HELLPсиндром, эклампсия – суть единый процесс, то и основные лечебные мероприятия носят однотипный характер [1,2].

Контроль за артериальным давлением

Гипотензивная терапия должна быть начата у женщин с систолическим артериальным давлением > 140-160 мм рт. ст., или диастолическим давлением > 110 мм рт. ст. Для большинства пациентов надо стремиться, чтобы АД сред. находилось в районе 90 мм рт. ст.

Рекомендуется:

Среднее артериальное давление снижать не более чем на 20-25%. И не быстрее, чем за 2-3 часа;

При усилении признаков гипоперфузии мозга (усиление головной боли, появление тошноты и рвоты, зрительных расстройств), дальнейшее снижение АД должно быть прекращено или приостановлено;

В период времени, когда производится подбор дозировок гипотензивных препаратов, артериальное давление измерять не реже, чем одно измерение за 30 минут; При возникновении гипотензии – в/в

назначаются сбалансированные солевые растворы, в резистентных к инфузионной терапии случаях – вазопрессоры.

Напомним, что у беременных женщин не стоит использовать:

Ингибиторы ангиотензинпревращающе-

го фермента (каптоприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл), антагони-

сты ангиотензиновых рецепторов (ло-

Нитроглицерин в/в путем инфузии, скорость введения 1-10 мг/час, в зависимости от эффекта (поддерживать АД среднее 100-110 мм рт. ст.). Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД и резистентной к другим препаратам артериальной гипертензии. Нежелательно длительное применение в связи с риском отрицательного воздействия на плод и вероятностью усиления отека мозга у матери. Предупредите пациентку о возможном возникновении или усилении головной боли;

Гипотензивная терапия после родоразрешения

Гипотензивная терапия должна быть продолжена после родоразрешения.

У большинства пациенток артериальное давление нормализуется в течение двух недель после родов, но иногда этот период затягивается на несколько месяцев.

В идеале гипотензивный препарат должен слабо проникать в молоко матери. Удовлетворяют этому требованию: метилдопа, бета-адреноблокаторы с высокой степенью связывания с белками плазмы, например окспренолол, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) и

некоторые блокаторы кальциевых кана-

лов (нифедипин).

Внимание. К приведенным выше рекомендациям следует подходить с позиции здравого смысла: например, если у больной с преэклампсией разовьется отек легких, то применение фуросемида в/в будет вполне разумным шагом.

Инфузионная терапия

Назначая инфузионную терапию, анестезиологу приходится учитывать весьма противоречивые факторы.

С одной стороны, значительная тканевая гипергидратация (в том числе лег-

ких и головного мозга, иногда вплоть до тяжелого отека этих органов), что заставляет резко ограничивать количество вводимой жидкости.

С другой – снижение ОЦК, которое обусловлено, в первую очередь, генерализованным спазмом сосудов.

Впрочем, у некоторых больных ОЦК может быть как нормальным, так и увеличенным.

Величина сердечного выброса зависит от многих факторов и тоже весьма вариабельна. Правильная оценка волемии часто затруднена встречающейся при этой патологии нарушенной выделительной функцией почек – сниженный

диурез в этих случаях не указывает на гиповолемию.

Конечно, современный инвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики позволяет довольно точно разобраться в этой проблеме. Но он выполняется в единичных лечебных учреждениях нашей страны.

В наших условиях, только опыт и знания врача помогут выбрать правильную тактику проведения инфузионной терапии у конкретного больного.

Мы же можем дать только наиболее

общие рекомендации:

Практически у всех больных с этой па-

тологией имеется тканевая гипергид-

ратация, значит любое превышение количества введенной жидкости над ее потерями, может усилить ее. Для того чтобы избежать перегрузки жидкостью во время родов, в раннем послеродовом периоде ограничьте потребление жидкости. Если нет гипотензии, кровопотери, явных признаков гиповолемии, у больных с преэклампсией, эклампсией, HELLP-синдромом, безопаснее в/в вводить сбалансированные кристаллоиды (Стерофундин, Плазма-Лит, р-ра Рингера и др.) со скоростью 1

мл/кг/час. И вносить последующие изменения в тактику проведения инфузионной терапии в зависимости от клинического состояния больной, параметров гемодинамики.

Строго говоря, часто вообще нет

необходимости в проведении инфу-

зионной терапии для увеличения объема плазмы или лечения олигурия у женщин с нормальной функцией почек и нормальным уровнем креатинина сыворотки;

Обычная кровопотеря при проведении кесарева сечения 600-1000 мл. Введение во время проведения общей или регионарной анестезии 1,5-2 литра солевых растворов – вполне обычная практика;

Гипоосмолярные жидкости депонируются, в основном, во внесосудистом секторе и усиливают отечность тканей. Если состояние больной тяжелое, воз-

держитесь от применения 0,45% рас-

твора натрия хлорида, 5 и 10% растворов глюкозы. Кстати, растворы глюкозы не стоит использовать у больных с эклампсией (в том числе, и в смеси с растворами электролитов – «поляризующих смесей») еще, как минимум, по двум причинам. Во-первых, они часто взывают гипогликемию у плода, во-вторых – усиливают накопление лактата в мозговой ткани матери, и тем самым ухудшают неврологический прогноз. К введению растворов глюкозы прибегают, если есть абсолютные показания – гипогликемия. Иногда – для профилактики гипогликемии при лечении сахарного диабета;

Нет доказательств, что коллоидные растворы имеют преимущество у данной категории больных. Более того, учитывая их негативное влияние на гемостаз и почечную функцию (исходно и так страдающую), применение их стоит ограничить «аварийными ситуациями», когда требуется быстрое восстановление ОЦК и повышение АД (например, внезапное снижение давления при кровопотере, или при выполнении спинальной анестезии);

Свежезамороженная плазма, еще один «культовый» в акушерстве препарат,

должна применяться только при возникновении клинически значимой коагулопатии или в случае массивной кровопотери (> 30% ОЦК). Нельзя в наше время (ВИЧ инфекция, гепатиты) применять свежезамороженную плазму для «профилактики ДВС-синдрома и восполнения ОЦК».

Отек легких

В раннем послеродовом периоде риск развития отека легких еще более возрастает (более 60% всех слу-

чаев), поэтому приведенные выше рекомендации по ограничению инфузионной терапии, стоит продолжить выполнять, как минимум, в течение суток. В большинстве случаев пациентки нуждаются только в оральном приеме пищи и жидкости.

Если отек легких все же развился, пациентке придается сидячее положение, проводят оксигенотерапию. Внутривенное вводят фуросемид (болюс 40-60 мг в течение 2 мин). На первом этапе он работает как классический венодилататор. Также вводят в/в морфин – болюсы по 2-4 мг. Если эффект недостаточный, через 30 минут введение фуросемида повторяют в той же дозе. Назначают инфузию нитроглицерина. Максимально ограничивают введение жидкости и контролируют ее баланс.

В этот период постарайтесь добиться адекватного диуреза (не менее 60 мл/час). Если задержка жидкости сохраняется, можно назначить небольшие дозы фуросемида. При развитии тяжелого почечного повреждения требуется проведение раннего гемодиализа.

Профилактика судорожного синдрома

Если женщине установлен диагноз «тяжелая преэклампсия», или преэклампсия, эклампсия наблюдалась в предыдущие роды, рекомендуется