Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

используется, то концентрация ингалируемых анестетиков должна быть около 1 МАК. Напомним МАК у молодых небеременных пациентов: галотан – 0,72 об%, изофлуран – 1,28 об%, севофлуран

– 2,6 об%;

После извлечения плода

Если гемодинамика пациента остается нестабильной, можно ограничиться введением наркотических анальгетиков в сочетании с небольшими дозами кетамина, оксибутирата натрия.

Если состояние стабильное, используется упомянутые выше газообразные анестетики в дозе приблизительно 0,5 МАК, если используется закись азота, или в более высокой концентрации, если закись азота не используется.

Вводится фетанил в средних дозировках, обычно 200-300 мкг за операцию и недеполяризующий миорелаксант.

Газоток и вентиляция во время анестезии

При отсутствии абсорбера, суммарный газоток на выходе из ротаметрического блока наркозного аппарата должен быть не менее 8 л/мин;

При наличии абсорбера, но при отсутствии капнографа – газоток должен быть не менее 3 л/мин;

При наличии капнографа и соответствующего наркозного аппарата: газоток до извлечения плода 3 л/мин, после извлечения – 1-2 л/мин;

Дыхательный объем устанавливают из расчета 6-8 мл на 1 кг массы тела; ЧД – 14-16 в мин, ПДКВ 3-5 см вод. ст;

Если есть возможность проведения капнографии, то до извлечения плода PetСO2 поддерживают в пределах 3236 мм рт. ст. После извлечения – 34-40 мм рт. ст.

Прекращение анестезии

Если кровотечение остановлено, гемодинамика пациентки стабильная, нет других противопоказаний к прекращению операции, больная после восстановление самостоятельного дыхания и сознания, может быть экстубирована.

Внимание. Декураризация должна проводиться во всех случаях, если к ней нет противопоказаний.

И не имеет значения, какой мышеч-

ный релаксант использовался при проведении анестезии. Замечу, что ни один

клинический метод контроля восстановления мышечного тонуса, не ис-

ключает наличия остаточного мышечного блока у пациентки [7].

Обратите внимание, что неостигмин (Прозерин) должен быть назначен в рекомендованных для этих целей дозиров-

ках: 0,04-0,06 мг/кг в/в медленно. Для устранения мускариновых эффектов (слюнотечение, бронхорея и др.), непосредственно перед его введением назначается атропин. Для удобства применения, 1мг атропина сульфата

(0,1% – 1 мл) можно смешать в шприце с неостигмином – химического взаимодействия не происходит.

Если имеется большой избыток денежных средств, для устранения остаточного действия релаксантов аминосте-

роидного типа (рокурония и векурония),

можно использовать сугаммадекс (Брайдан). В этом случае вводить атропин нет необходимости.

Продленная ИВЛ

Для пациенток с кровотечением, отечественные рекомендации предлагают следующие показания для продленной ИВЛ [5,6]:

При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (САД≤ 90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК;

Продолжающемся кровотечении;

Уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии;

Сатурации смешанной венозной крови менее 70%; Сохраняющейся коагулопатии (МНО и

АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50×109/л) и необходимости проведения заместительной терапии.

От себя добавлю, что существуют

еще два не вполне научных правила, которые, однако, не стоит нарушать:

ИВЛ не должна прекращаться до конца переливания крови, а если использовалась значительные объемы крови или эритроцитарной массы больших сроков хранения (более 3 суток), то ИВЛ стоит продлить, по крайней мере, на 12-24 часа;

Экстубировать больную надо в утреннее или дневное время (но не вечером или ночью).

Применение утеротоников

Как правило, введение утеротоников проводится согласно рекомендаций аку- шеров-гинекологов. Длительная инфузия окситоцина в послеоперационном периоде позволяет значительно снизить вероятность возникновения послеродовых атонических кровотечений.

Наиболее часто применяемые для этих целей препараты и схемы введения:

Окситоцин 5 ЕД в/в медленно, при необходимости, введение можно повторить в той же дозе. Последующая в/в инфузия 10 ЕД /час в течение 4 часов;

Метилэргометрин при введении часто вызывает тошноту, рвоту и может спровоцировать тяжелую гипертензию,

поэтому он противопоказан при пре-

эклампсии. Вводят в/в медленно 0,1 мг, или в/м 0,2 мг;

Простагландина F2 альфа динопрост (Энзапрост) назначают внутривенно капельно, предварительно раствoрив 0,005 г препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение может сопровождаться развитием гипертензии, легочной гипертензии, бронхоспазма. С максимальной осторожностью применять у больных с бронхиальной астмой;

Мизопростол, аналог простагландина Е1, в дозе 800 мкг назначается внутрь, или под язык, или ректально. Усиливает эффекты других утеротоников;

Литература

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.

2.Вартанов В.Я., Шифман Е.М., Линѐва О.И, Хуторская Н.Н. Интенсивная терапия при острой кровопотере в акушерской практике. – Тольят-

ти, 1997.- 41с.

3.Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, et al. (2010) The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials 11:40.

4.Е.М. Шифман, А.В. Куликов, С.Р. Беломестнов. Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. 2012 г. Проект клинических рекомендаций. http://www.arfpoint.ru/materials/forum1/

5.Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. - Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 2. 2011, Глава 11.2 А.М. Штабницкий Интенсивная терапия при массивных акушерских кровотечениях.

6.Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. 2010 г. http://medznate.ru/docs/index-79179.html

7.Miller RD, Ward TA: Monitoring and Pharmacologic Reversal of a Nondepolarizing Neuromuscular Blockade Should Be Routine. Anest Analg; 2010, 111:3-5.

Коагулопатические кровотечения и ДВСсиндром

Уже начиная со II триместра беременности отмечается увеличение уровня и активности прокоагулянтов (фибриноген, VII, X, XII факторы), тромбоцитов, начинает снижаться антикоагулянтный потенциал крови.

Эти изменения в организме матери направлены на уменьшение кровопотери во время родов [1,2]. Но за все надо платить, и общая устойчивость системы гемостаза нарушается.

В акушерской практической медицине существует тенденция: появившееся кровотечение из послеоперационной раны или матки объяснять синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС–синдром). К счастью, это не всегда правильно. Как уже было упомянуто в предыдущей главе, первичные коагулопатические кровотечения составляют приблизительно 1% от общего числа кровотечений.

Как правило, клиническая их диагностика не представляет особых трудностей – появление признаков тотальной кровото-

чивости трудно не заметить. Но вот определить точную причину этих нарушений сложно: очень часто возможности лабораторных исследований гемостаза очень ограничены. Даже если они выполняются, то достоверность их весьма часто вызывает большие сомнения.

Вторичные коагулопатии встречаются достаточно часто. В большинстве случаев они развиваются как проявление полиорганной недостаточности, и обусловлены: массивной кровопотерей, сепсисом, печеночной недостаточностью, HELLP-синдромом и др. И в их развитии острый ДВС-синдром играет значимую роль. Появление этого осложнения говорит о тяжелом течении процесса и коррелирует с плохим исходом лечения.

Встречается и дилюционные коагулопатии [5]. Этому способствует переливание большого количества крови и кровезаменителей. Тромбоцитопения встречается у 5-10% практически здоровых женщин. Причины ее неясны. Число тромбоцитов часто снижается у больных с тяжелыми формами преэклампсии или у рожениц, длительно получающих гепарин. Понятно, что риск возникновения тромбоцитопенических кровотечений у них достаточно высок.

Гемолитические трансфузионные реакции составляют еще одну причину коагулопатий. Прием антикоагулянтов, дезагрегантов, синтетических коллоидов, на сегодняшний день, пожалуй, наиболее частая причина ятрогенно вызванных коагулопатий.

Так что начиная лечение, надо решить, есть ли у пациентки острый ДВСсиндром.

ДВС-синдром

Различают острую (включая молние-

носную форму), подострую и хрониче-

скую формы ДВС-синдрома. Так что акушеры в чем-то правы – если есть у роженицы какая-либо сопутствующая патология, значит, есть и ДВС-синдром.

Поэтому мы должны сразу оговориться – далее речь пойдет о молниеносной или острой форме, когда кровоточивость

развивается в ближайшие минуты и часы после воздействия патологического фактора.

ДВС-синдром развивается в результате внутрисосудистой активации как системы свертывания, противосвертывания, так и системы фибринолиза крови.

Летальность при острых формах ДВСсиндрома высока и достигает 30-50%. Кровотечения всегда носят вторичный характер, они являются отражением тяжести органного поражения. Причем тяжесть этого поражения, в большинстве случаев, коррелирует с выраженностью коагулопатического кровотечения.

Таким образом, появлению ДВСсиндрома организационно должна предшествовать очень серьезная причина.

Перечислим наиболее важные из них:

Кровотечения, осложненные геморрагическим шоком;

Инфекционные осложнения (имеющиеся, или развившиеся), сепсис, септический шок;

Массивное поступление в кровоток тромбопластина (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и т.д.);

Системная остановка кровообращения, тяжелая гипоксия.

Лабораторное подтверждение ДВС-синдрома

Международное общество по изучению тромбозов и гемостаза (ISTH) предложило систему подсчета баллов для диагностики ДВС-синдрома (Scoring

System for Diagnosis of DIC, 2001г) – см.

Табл.1. По результатам исследований, данная система подсчета баллов имеет чувствительность 91-93% и специфичность 97-98% для подтверждения ДВСсиндрома [3].

Оценка из пяти или более баллов подтверждает диагноз ДВС-синдрома. С другой стороны, оценка менее пяти баллов не исключает ДВС-синдром и требу-

ет повторных оценок при наличии клинических показаний.

Таблица 1. Scoring System for Diagnosis of DIC

Определение уровня D-димера в крови может быть полезным для дифференциальной диагностики между ДВСсиндромом и другими состояниями и заболеваниями (например, острые и хронические заболевания печени), при которых наблюдается тромбоцитопения и увеличение времени свертывания. Значительное повышение уровня D-димера в крови говорит в пользу ДВС-синдрома и косвенно свидетельствует об активации системы фибринолиза.

Если нет возможности подтвердить ДВС-синдром лабораторными методами, используем схему диагностики острого ДВС-синдрома (Мачабели М.С 1970г), которую можно реализовать в любых условиях – см. Табл. 2.

Профилактика ДВС-синдрома

Как уже упоминалось, результаты лечения острого ДВС-синдрома оставляют желать лучшего. Поэтому основные усилия должны быть направлены на профилактику этого состояния.

Таблица 2. Диагностика нарушений гемокоагуляции в акушерской практике по Мачабели М.С

Необходимо:

Своевременно оценить и восполнить кровопотерю;

Кровь – только малых сроков хранения;

Показано профилактическое назначе-

ние антибиотиков широкого спектра действия перед хирургическим вмешательством; Существуют убедительные доказа-

тельства того, что раннее профилактическое назначение транексамовой