Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

тодами, есть отделения анестезиологии и реанимации для новорожденных.

Венчают эту пирамиду перинатальные центры, оснащенные продвинутыми специалистами и технологиями. Так гласит официальная доктрина. Под нее проделана большая методическая работа в виде министерских приказов и порядков оказания помощи. А также различных рекомендаций.

Но как-то так получилось, что большинство из них «заточены» на оказание помощи в перинатальных центрах. И в меньшей степени, (а может быть, и в минимальной) рекомендации касаются оказания помощи на первом-втором уровне.

Но мы понимаем, что любая доктрина хороша только на бумаге, а физиологически роды в любой момент могут превратиться в патологические. И транспортировка женщины, например, с послеродовым кровотечением в продвинутый и высокотехнологичный перинатальный центр, на самом деле будет означать высокую вероятность ее гибели.

Известно, что приблизительно в 30% процентах случаев эклампсия развивается без предшествующей преэклампсии, да и вообще без любой другой сопутствующей патологии. Помощь придется оказывать на месте.

Именно на оказание анестезиологореанимационной помощи акушерским пациентам в таких условиях (на первомвтором уровне) рассчитаны данные рекомендации.

Тяжелое акушерское кровотечение

Как известно, кровотечения в акушерстве развиваются внезапно и бывают очень интенсивными, Они достаточно часто приводят к развитию геморрагического шока [1,2].

В целом, частота тяжелых кровотечений не слишком велика и оценивается как 2:1000 нормальных родов, но на их долю приходится более 25% случаев материнской смертности.

Все кровотечения можно разделить на дородовые – кровотечение из половых путей после 24 недель беременности и встречаются с частой 2-5% от числа всех беременностей. Чаще всего они обусловлены аномалиями плацентарного предлежания или плацентарной отслойкой.

Разрыв матки остается одной из самых опасных для жизни аварийной ситуацией в акушерстве, поскольку это связано с высокой материнской и перинатальной смертностью.

Иногда весьма сложно бывает определить объем кровопотери. Классическим примером скрытой кровопотери может служить центральная отслойка нормально расположенной плаценты, когда объем гематомы может достигать двух и более литров крови. А клинически это будет проявляться умеренной гипотензией и тахикардией.

Акушерским послеродовым кровотечением принято считать потерю крови > 500 мл после нормальных родов, и 1000 мл – после кесарева сечения.

Тяжелым (массивным) кровотечением применительно к акушерству принято считать кровопотерю >1500 мл, или, если для ее восполнения было использовано более > 4 доз эритроцитов (1 доза

=250 мл эритроцитарной массы).

Вбольшинстве случаев послеродовое кровотечение легко диагностируется, так как истечение крови идет через родовые пути. Но иногда оно связано с недостаточным интраоперационным гемостазом, и тогда кровотечение может носить скрытый характер.

Если кровотечение развивается в сроки от 24 часов до 6 недель после родов, его называют поздним послеро-

довым кровотечением. Основные при-

чины послеродовых кровотечений: атония матки, задержка отделения в ней частей плаценты, травма половых органов.

Коагулопатические кровотечения, во-

преки распространенному мнению, возникают достаточно редко – приблизительно, в 1% случаев. Причина – суще-

Оценка и диагностика кровопотери

Первоначальная недооценка объема кровопотери и позднее начало лечения – универсальный провоцирующий фактор в развитии критического состояния. Клинические признаки и симптомы кровопотери в виде слабости, головокружения, потливости, тахикардия могут не наблюдаться, даже если кровопотеря достигает

15-25% ОЦК.

Внимание! Любой эпизод гипотонии и тахикардии > 100 уд/мин, головокружения, холодные руки у пациентки – должны настораживать врача именно с позиции кровопотери.

В ранний период кровотечения наличие нормальных показателей уровня гемоглобина и гематокрита ни о чем не говорят – они меняются позднее.

При любом подозрение на кровотечение повторите эти анализы 3-4 раза в сутки. Также необходимо проведение повторного ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза.

Если объем кровопотери превышает 30-40% ОЦК, появляется гипотония в положении лежа, тахикардия > 100 в 1 минуту. В таких случаях следует действовать быстро – проводить незамедлительные мероприятия по остановке кровотечения и поддержания гемодинамики у больной.

Лечебные мероприятия

Общую ответственность за порядок и правильность оказания помощи при кровотечении несут акушеры.

Если исключить ряд специфических методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, применяемых для остановки кровотечения, сама инфузионная и трансфузионная терапия геморрагического шока больших особенностей не имеет.

У пациенток с кровотечением следует:

Обеспечить проведение стандартного мониторинга – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД, ЧСС;

Оксигенотерапия проводится через носовые канюли или маску со скоростью 2-5 л/мин;

Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16), в тяжелых случаях

– установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены. В условиях выраженной гиповолемии, на наш взгляд, все же легче выполнить пункцию подключичной вены, чем внутренней яремной вены;

При проведении срочного родораз-

решения катетеризацию центральной вены, в случае необходимости, прове-

сти уже после извлечения плода. Все другие зонды и катетеры также устанавливают уже после извлечения плода;

Осуществить забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей, в том числе и лактата, ионизированного кальция, тромбоэластограммы; Назначение антибиотиков показано как в случае проведения хирургических

вмешательств (антибиотикопрофилактика – см. стр. 245), так и в случае послеродового кровотечения. В зависимости от клинической ситуации обычно назначают цефалоспорины I – III поколения;

Существуют убедительные доказательства того, что раннее профилактическое назначение транексамовой кислоты снижает кровопотерю во время кесарева сечения. И, скорее всего, риск развития тяжелого послеродового кровотечения [3]. Транексамовую кислоту назначают сразу после извлечения плода: 1 г ввести в/в приблизительно за 20 минут. Если через 30 минут кровотечение продолжается, вве-

сти еще 1 г транексамовой кислоты

в/в за 20 минут;

Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови

Приблизительно оценить объем кровопотери и вероятность переливания крови помогут простые ориентиры:

Шкала степени гиповолемии

Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (> 30-35% ОЦК);

Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД > 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС > 20 уд/мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопоте-

ре (20-25% ОЦК);

ЧСС > 100 уд/мин свидетельствует о гиповолемии.

Но, к сожалению, показатели АД, ЧСС – не слишком надежные маркеры гиповолемии. Даже при снижении ОЦК на 2030%, как уже упоминалось, значение АД может оставаться в пределах нормы.

Опираясь на клинические, лабораторные, данные инструментального обследования попытайтесь ответить на вопросы:

1.Какой предположительно объем кровопотери у больного на момент осмотра?

2.Продолжается ли кровотечение, и может ли оно быть остановлено во время операции?

3. Будет ли больной нуждаться в переливании крови?

4.Будет ли нуждаться больной в массивном переливании крови, т.е. когда суточный объем вливаемой крови превышает 1 ОЦК за сутки или 0,5 ОЦК за три часа. Для наших условий я бы предложил массивным переливанием считать объем крови более 0,5 ОЦК в течение суток.

Ответы на эти вопросы позволят вам не только своевременно заказать нужное количество препаратов крови, но и выбрать правильную инфузионную тактику;

Внимание! Заказывайте в СПК сразу весь предполагаемый объем крови и (или) ее препаратов.

Предполагаемая кровопотеря <0,5 ОЦК, кровотечение остановлено или умеренное

Начать проведение инфузионной терапии. Наименьшее отрицательное влияние на гемостаз оказывают растворы кристаллоидов, альбумина;

Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), и в меньшей степени, растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), желатина могут усилить кровоточивость, и от их использования лучше отказаться;

Гемотрансфузия показана, если проведением адекватной инфузионной терапии не удается стабилизировать гемодинамику (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л при остановившемся кровотечении;

– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л;