Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

угля, его дают через 2 ч после приема N-ацетилцистеина;

Перед каждым приемом N- ацетилцистеина следует промыть желудок;

В число побочных эффектов входят бронхоспазм, сыпь, приливы и анафилактоидные реакции;

При отсутствии N-ацетилцистеина назначают метионин (10 г в сутки).

Гемосорбция, гемодиализ при тяжелых отравлениях показаны в первые 10 ч – только в случае отсутствия возможности провести полноценную антидотную терапию.

Сероводород

Сероводород – бесцветный газ с характерным запахом тухлых яиц, образующийся в шахтах и канализационных коллекторах, а также на нефтехимических, сельскохозяйственных и дубильных производствах. Так что наиболее часто с отравлением сероводородом сталкиваются спасатели и сантехники.

Сероводород, также как и синильная кислота, ингибирует цитохромоксидазу. Симптомы. Воздействие низких концентраций ведет к раздражению глаз и нарушениям зрения в виде снижения его остроты и появления скотом. Более высокие концентрации вызывают цианоз, спутанность сознания, отек легких, кому и судороги. Приблизительно у 6% больных наступает смерть.

Лечение

Если есть подозрение на отравление сероводородом, лучше сразу начать ИВЛ 100% кислородом и не оставлять больного на самостоятельном дыхании

– велика вероятность отека легких; При гипотензии проводится интенсив-

ная инфузионная терапия, обычно, солевыми растворами. Если стабилизации гемодинамики добиться не удалось, назначают вазопрессоры; Как и в случае лечения отравления

окисью углерода, стараются сероводород (H2S) связать с менее токсичным метгемоглобином. Амилнитрит (1 гра-

нула без оболочки, вдыхать носом в течение 15-30 с каждую минуту) приводит к повышению уровня метгемоглобина крови примерно до 5%. Далее вводят нитрит натрия, 300 мг (10 мл

3% раствора) в/в за 3-5 мин. Оба препарата переводят гемоглобин в метгемоглобин. Метгемоглобин связывает ион сероводорода, сохраняя тем самым жизненно важный окислительный фермент. При недостаточной эффективности введение нитрита натрия повторяют через 30 мин в половинной дозе;

В случае бронхоспазма используют ингаляцию агонистов бета-2- адренорецепторов. Способ применения: с помощью небулайзера, небула 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин. в течение часа;

Непрерывный мониторинг ЭКГ обязателен;

Если все описанные меры предприняты, но сохраняется тяжелый ацидоз (pH < 7,2), вводят гидрокарбонат натрия, 0,5-1 ммоль/кг;

Для борьбы с судорогами назначают диазепам;

Сведения об эффективности гипербарической оксигенации противоречивы.

Отравление спирт содержащими техническими жидкостями

Перечень их огромен. К ним относятся: гидролизный и технический (денатурат) спирт, одеколоны, средства для мытья окон, разнообразные настойки, лосьоны, самогон, политура, разнообразные клеи и морилки и т.д. Клиника отравления, во многом, зависит от химического состава жидкости.

Лечение. Наряду с мероприятиями, что были изложены в главе «этиловый спирт» (см. стр. 399), в лечение включа-

ют форсированный диурез. В тяжелых случаях проводят гемодиализ.

Внимание! У больных, отравившихся спирт содержащими техническими жидкостями, не ставьте диагноз: «Отравление суррогатами алкоголя». На самом деле, вы в большинстве случаев не знаете, какой конкретный компонент технической жидкости вызвал отравление.

Отравление производными сульфонилмочевины

Производные сульфонилмочевины – наиболее часто применяемые гипогликемические препараты для лечения пациентов с сахарным диабетом II типа.

Передозировка препарата вызывает стойкую гипогликемию (уровень глюкозы крови < 3,5 ммоль/л). Широкая распространенность и доступность этих препаратов сделали их весьма популярным средством, принимаемым в суицидальных целях. Периодически встречаются случаи непреднамеренной передозировки, особенно, пожилых пациентов. Также часто тяжелая гипогликемия возникает при одновременном приеме производных сульфонилмочевины и алкоголя.

Механизм действия производных сульфонилмочевины связан с их влиянием на бета-клетки поджелудочной железы. Результатом этого становится высвобождение запасов инсулина из внутриклеточных гранул и выброс инсулина в кровь. Препараты действую длительно. Период полувыведения препаратов сульфонилмочевины сильно варьирует:

от 49 часов для хлорпропамида, до 1,5

часов для гликвидона. Период полувы-

ведения глипизида, глибурида и гли-

мепирида составляет 14-16 часов. Так что достаточно часто гипогликемия после приема больших доз сульфонилмочевины требует контроля и лечения на протяжении 4-6 суток. Пациенты, у которых гипогликемия не развилась в первые 8-

12 часов, в дальнейшем наблюдении не нуждаются.

Для тяжелой степени гипогликемии (< 1,8 ммоль/л.) характерна полная дезориентация больного, судорожный синдром, нередко по типу эпилептического, с нарушением глотания, потерей сознания, развитием гипогликемической комы. Достаточно 30 минут глубокой гипогликемии, чтобы у некоторых пациентов развилось тяжелое поражение мозга. Так что помощь таким пациентам должна оказываться незамедлительно. Если тяжелая гипогликемия продолжалась несколько часов, то введение глюкозы может и не оказать никакого действия – корковые структуры мозга уже погибли. Следует заметить, что 4-5% больных с сахарным диабетом младше 50 лет – погибают от гипогликемии.

Внимание. Для пациентов, находящимся в коме, с измененным психическим статусом или при наличии генерализованных судорог, этиология которых неясна, а уровень глюкозы в крови нет возможности определить в течение нескольких минут, используйте в/в введение 40-60 мл 40 % глюкозы.

Если на в/в введение глюкозы отмечается положительный ответ в виде восстановления сознания, прекращение судорог, это свидетельствует о имеющейся у пациента гипогликемии.

Лечение

Направлено на обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и кровообращения; Внутривенное введение 40-60 мл 40%

глюкозы быстро устраняет гипогликемию. Затем начинают внутривенное введение 10% глюкозы со скоростью, приблизительно, 100 мл/час. Следует заметить, что при тяжелом отравлении указанная скорость введения глюкозы часто бывает

Фенциклидин

Фенциклидин (жаргонные названия – кислота, ПСП «Федор», восхитительный, боров, ангельская пыль) относится к средствам, нарушающим ассоциативные связи в ЦНС. В настоящее время как медицинский препарат не выпускается.

Фосфорорганические соединения (ФОС)

К инсектицидам, чаще всего вызывающим отравления, относятся паратион и малатион. Обычно их производят в форме растворов на основе жидких угле-

водородов – тиофос, хлорофос, карбофос, дихлофос и др.

Отравление возможно при суицидальных попытках, или попадании яда на кожу и в дыхательные пути.

Диагностика: обычно при отравлениях ФОС обнаруживается гипергликемия без глюкозурии и повышенного содержания кетоновых тел.

Уменьшение активности холинэстеразы эритроцитов и псевдохолинэстеразы плазмы на 50%, по отношению к нижней границе нормы, является неблагоприятным прогностическим признаком.

Проявления интоксикации обусловлены подавлением активности ацетилхолинэстеразы нервной системы.

Кмускариноподобным проявлениям

относятся: миоз, обильное слезотечение, бронхоспазм, бронхорея, потливость, слюнотечение, брадикардия, артериальная гипотония, снижение остроты зрения, недержание мочи и усиление моторики желудочно-кишечного тракта.

Кникотиноподобным проявлениям

относятся: подергивание мышц, мышечная слабость, артериальная гипотония, судороги и остановка дыхания. Токсические поражения ЦНС включают такие симптомы, как тревогу, невнятную речь, изменения психического статуса (бред, кома, судорожные припадки) и угнетение дыхательного центра.

Отравление ФОС нередко осложняется отеком легких, аспирационной пневмонией или пневмонитом, ОРДС.

Смертельная доза 0,2-2 г. Стадии:

1 стадия – возбуждения;

2 стадия – гиперкинезов и судорог;

3 стадия – параличей;

Со 2 – 8 суток возможен рецидив интоксикации.

Лечение

В первую очередь необходимо принять меры по поддержанию дыхания и сер-

дечной деятельности, удалению токсических веществ с поверхности тела;

Промыванию желудка, которое при угнетении дыхания производится только после интубации трахеи и раздувания герметизирующей манжетки;

После промывания желудка назначают активированный уголь, используют слабительное;

Атропин – средство выбора при отравлении ФОС. Атропин вводят в/в в начальной дозе 2 мг. Введение атропина по 2 мг повторяют каждые 15 мин, пока не будет достигнуто насыщение атропином, о чем свидетельствует гиперемия лица, сухость во рту и резкое расширение зрачков. В среднем требуется примерно 40 мг атропина в сутки, но иногда необходимы, очень высокие дозы (500-1500 мг/сутки). Периодическое введение атропина может потребоваться еще в течение 24 ч, до полного расщепления ФОС.

Атропин не влияет на никотиновые рецепторы, поэтому он неэффективен в лечении нервно-мышечных поражений (в частности, слабости дыхательной мускулатуры).

Реактиваторы холинэстеразы:

1 ст – дипироксим 150 мг в/м ч/з 3 часа;

2 ст – дипироксим 150 мг в/м ч/з 1-3 часа 1,2-2 г/сут, изонитразин 3мл 40% р - ра в/в ч/з 30-40 минут;

3 ст – те же препараты, что и во 2 ст + диэтиксим 250 мг в/в в суточной дозе 5-6 г.

Внимание! проводить указанную терапию реактиваторами холинэстеразы в наиболее ранние сроки. На вторые сутки введение реактиваторов не эффективно!

При судорожных припадках применяют диазепам; Гемосорбция показана при тяжелых отравлениях;