Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Промывание желудка и назначение активированного угля в большинстве случаев, бесполезно; Начните инфузию 4 % гидрокарбоната

натрия, ориентируясь на поддержание рН в крови выше ≤ 7,2. Ориентировочные дозы за первые сутки лечения 4 % гидрокарбоната натрия – 5-10 мл/кг. Длительная инфузия гидрокарбоната натрия позволяет несколько снизить концентрацию муравьиной кислоты в крови; Проведение ИВЛ позволяет ускорить

выведение метанола; Проводят щелочной форсированный диурез;

Кальция фолинат (Лейковорин), 1

мг/кг в/в (максимальная доза 50 мг), в сочетании с фолиевой кислотой, 1 мг/кг в/в каждые 4 ч, в течение 3 суток, ускоряют метаболизм муравьиной кислоты. Этанол применяют в следующих случаях: когда уровень метанола в крови превышает 20 мг/дл. или когда имеется метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, пока ожидают результатов исследования на метанол, или когда клинические проявления и анамнез указывает на прием метанола. Насыщающая доза составляет 7,6-10,0 мл/кг 10% раствора этанола в/в или 0,8-1,0 мл/кг 95% раствора этанола, внутрь. Поддерживающие дозы зависят от привычного употребления алкоголя (Табл.1). Желательно достичь уровня этанола в крови 100-150 мг/дл, (состояние легкого опьянения), что позволяет связать алкогольдегидрогеназу, и предотвратить образование токсичных метаболитов метанола. Этанол применяют длительно, пока уровень метанола в крови не опустится ниже 10 мг/дл, содержание производных муравьиной кислоты не станет ниже 1,2 мг/дл, не исчезнут ацидоз, симптомы поражения ЦНС и не восстановится нормальный ионный интервал. Если определить уровень метанола невозможно, этанол назначают в течение, по меньшей мере, пяти суток больным, которым не

проводят гемодиализ. У больных на диализе – до полного исчезновения клинических проявлений (в среднем 2 суток).

В течение всего лечения – яркий свет в палате круглосуточно (профилактика атрофии зрительного нерва); Гемодиализ показан в наиболее ранние сроки. Диализный клиренс метанола в 40-50 раз выше почечного. Показанием служит:

Прием пациентом > 30 мл метанола внутрь;

Концентрация в сыворотке крови метанола более 20 мг/дл;

Нарушения зрения;

Стойкий ацидоз, несмотря на повторные инфузии гидрокарбоната натрия.

Длительность сеанса гемодиализа не менее 6 часов, в тяжелых случаях сеансы проводят два раза в сутки.

Таблица 1. Поддерживающие дозы этанола при отравлении метанолом

Нейролептики

К передозировке и отравлениям наиболее часто приводят хлорпромазин

(Аминазин), левомепромазин (Тизерцин), галоперидол, тиоридазин, этаперазин, френолон, мажептил, сонапакс, триседил, пимозид.

Уровень, превышающий 60%, влечет за собой кому и смерть.

Вишнево-красная окраска губ и кожи, встречается сравнительно редко на поздних стадиях отравления.

К поздним осложнениям относится ишемический инсульт в области базальных ганглиев и паркинсонизм. Иногда возникают менее тяжелые психоневрологические нарушения.

Лечение В первые часы оказания помощи

больной должен дышать или вентилироваться 100% кислородом – с по-

мощью плотно прилегающей лицевой маски или эндотрахеальной трубки. Этот прием уменьшает период полувыведения карбоксигемоглобина с 4 ч до 90 мин;

Внимание. При отравлении угарным газом не используйте для оксигенотерапии носовые канюли – они не позволяют достичь высокой концентрации кислорода в дыхательной смеси.

Уровень карбоксигемоглобина в крови следует определять каждые 2-4 ч и продолжать лечение кислородом, пока уровень карбоксигемоглобина не снизится до 10%;

Ацизол, цинк содержащий антидот, способен уменьшить сродство окиси углерода к гемоглобину. Применять в максимально ранние сроки после отравления в/м по 1 мл 6% раствора. Повторно вводят через 1 час еще 1 мл ацизола. Показан при отравлениях любой степени тяжести;

Пока нет достаточных доказательств,

что применение гипербарической ок-

сигенации улучшает результаты лечения при отравлениях окисью углерода. В то же время, когда есть условия, гипербарическая оксигенация применяется при тяжелых отравлениях. Гипербарическую оксигенацию (3 атм) рекомендуют при неврологических нарушениях, изменениях ЭКГ, свидетельству-

ющих об ишемии миокарда, тяжелом метаболическом ацидозе, а также при уровне карбоксигемоглобина, превышающем 25-30%. Больного помещают в камеру для гипербарической оксигенации только после стабилизации состояния. При судорогах назначают диазепам;

Несмотря на то, что у большинства больных развивается тяжелый ацидоз, лечить его не надо (гидрокарбонат натрия, гипервентиляция), так как это может ухудшить кислородный транспорт за счет сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево;

Для лечения отека мозга и снижения ВЧД используется маннитол, 3-22% растворы натрия хлорида, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Опиоиды

Из этой группы чаще вызывают отравле-

ние: опий, морфий, омнопон, героин, кодеин, тримеперидином (промедол).

Летальная доза опия – 2-3 г. Токсическая доза морфина при приеме внутрь составляет 60 мг, смертельная – от 100 до 1000 мг. При парентеральном введении морфин более токсичен. Продолжительность токсикогенной стадии – до 2 сут.

Симптомы передозировки – снижение уровня сознания, глубины и частоты дыхания, выраженный миоз.

Однако, при ацидозе и гипоксии, а также при передозировке тримеперидином (промедолом), зрачки могут быть расширенными.

При тяжелых отравлениях: брадипноэ, дыхание типа Чейна-Стокса, цианоз кожи и слизистых оболочек, мидриаз, коллапс, брадикардия, гипотермия. Атония желудка, кишечника, мочевого пузыря. Из-за круговых циклов всасывания опиоидов в кишечнике, после пробуждения, воз-

можно повторное угнетение сознания.

В случаях отравления кодеином, судороги могут развиваться на фоне ясного сознания пациента.

Тест: если к 1 мл мочи добавить несколько капель 10% треххлорного железа, то в присутствии салицилатов происходит синее окрашивание раствора.

Лечение

Промывание желудка, назначение активированного угля и слабительного;

Проводится щелочной форсированный диурез. Контролировать и поддерживать рН мочи – 7,5-8;

Контролировать электролиты и рН крови каждые 6 часов – изменения электролитного состава крови происходят быстро и могут быть фатальными;

Для лечения отека мозга применяют ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции и осмодиуретики;

Гемодиализ показан при уровне салицилатов более 100-130 мг/дл, и если имеются другие показания: рефракторный ацидоз, прогрессирующее ухудшение состояния, тяжелое поражение ЦНС, отек легких, почечная недостаточность.

Парацетамол

Парацетамол входит в состав многих анальгетиков и жаропонижающих средств. Токсическая доза для взрослых 5-7 г, смертельная – около 15-20 г. Быстро всасывается, максимальная концентрация в крови наблюдается через 1-2 ч. Примерно 30 % связывается с белками плазмы.

Экскретируется с мочой в форме продуктов конъюгации с глюкуроновой и серной кислотой.

Смерть наступает от острой печеночной недостаточности, отека мозга.

Его токсическое действие на печень обусловлено истощением запасов печеночного глутатиона, и последующим накоплением токсического промежуточного продукта метаболизма – N-ацетил-р- бензохинонимина.

Симптомы отравления В первые 24 ч наблюдается отвращение

к пище, тошнота, рвота и обильное потоотделение. Активность печеночных ферментов начинает повышаться через 48 ч и достигает максимума к 72-96 ч.

Если не развивается печеночная недостаточность, выздоровление начинается примерно с 4 сут со времени отравления.

Лечение

Проводится промывание желудка. Активированный уголь используется, если с момента приема препарата прошло не более 1 часа. Слабительное не применяют;

Для предотвращения токсического поражения печени в первые 8 ч назнача-

ют специфический антидот – N-

ацетилцистеин, действующий как субстрат глутатиона. Препарат может оказать благоприятное действие и при более позднем (до 36 ч) применении. Начальная доза N-ацетилцистеина – 140 мг/кг, препарат дают внутрь или вводят через назогастральный зонд. Для удобства приема препарат растворяют в соке или воде. Дальнейшее лечение – 70 мг/кг каждые 4 ч, в течение трех суток. При рвоте, возникшей менее чем через 1 ч после приема N- ацетилцистеина, его дают повторно в той же дозе. Если рвота повторяется и препятствует приему N- ацетилцистеина, назначают селективные блокаторы серотониновых 5-HT3- рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Если эти препараты недоступны, назначают дроперидол в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки;

В течение 3 суток необходимо повторно определять активность аминотрансфераз, уровень билирубина, азота мочевины крови и протромбиновое время; В случае отравления несколькими ток-

сическими веществами, когда показан многократный прием активированного