Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

сердий вдруг становится правильным). Внесердечные признаки отравления: тошнота, рвота, сонливость, нарушения сознания, зрения (скотомы и изменение цветового зрения, светобоязнь, снижение остроты зрения).

Лабораторные и инструментальные исследования

Определяют уровень глюкозы, креатинина, электролитов, кальция и магния, КОС, проводят мониторинг ЭКГ.

Лечение

Организовать непрерывное наблюдение за ЭКГ, венозный доступ;

Уровень калия плазмы поддерживают на верхней границе нормы, однако восполнение калия следует проводить с осторожностью, поскольку быстрое его введение может вызвать полную АВблокаду. Для острого отравления более характерна гиперкалиемия. В этом случае назначают гидрокарбонат натрия и инсулин с глюкозой;

Проведение форсированного диуреза не показано; При значительной брадикардии вводят

в/в 1-2 мг атропин. В случае неэффективности атропина – временную ЭКС;

Внимание. Не используйте для лечения брадикардии эпинефрин, допамин, агонисты бетаадренорецепторов, так как они могут вызвать желудочковые нарушения ритма.

Желудочковые и предсердные аритмии лечат, соответственно, лидокаином и фенитоином. В/в болюсно вводят 100 мг лидокаина, затем инфузия 1-4 мг/мин. Фенитоин (Дифенин) принимают внутрь по 100 мг каждые 5-10 минут, до нагрузочной дозы 15 мг/кг. Если нет брадикардии и AV-блокады, назначают

магния сульфат в дозе 2-3 г в/в, вве-

сти за 10-15 минут, с последующей инфузией 1-2 г/час. Стремятся обеспечить оптиальный уровень магния в кро-

ви – 2-2,5 ммоль/л. Магний сульфат,

помимо восполнения магния в крови и в клетках, в данном случае используется в качестве непрямого физиологического антагониста дигоксина;

Внимание. Не используйте для лечения аритмий амиодарон и хинидин, так как их введение способствует повышению уровня дигоксина в сыворотке.

Кардиоверсию применяют лишь в исключительных случаях, при выра-

женных нарушениях гемодинамики, когда другие способы лечения аритмий были испробованы. Очень высок риск ее неэффективности (стойкая фибрилляция, асистолия). Большинство специалистов предполагают для лечения желудочковой тахикардии устанавливать начальную мощность импульса дефибриллятора 50-100 Дж, а не на 200 Дж, как это рекомендуют протоколы по проведению сердечно-легочной реанимации.

Промывают желудок, если с момента отравления прошло не более 1-2 часов. Назначают активированный уголь в дозе 1 г/кг. В течение суток повторяют его введение в половинной дозе через 4 часа;

Во сем мире отравление или дигиталисную интоксикацию лечат назначением антидигоксина (Fab-фрагменты антител к дигоксину), который способен быстро устранить опасную для жизни гликозидную интоксикацию. Но в нашей стране этот препарат отсутствует;

Дротаверин

Дротаверин (Но-шпа) относится к спаз-

молитикам с прямым миотропным действием. Вероятно, из-за своей доступности, наш изобретательный народ достаточно часто использует этот препарат для совершения суицидов.

Следует отметить, что смерть погибших наступала в пределах 2-3 часов после приема препарата. Это, вероятно, связано с высокой скоростью всасывания (30

гающее и резорбтивное действие. Прием щелочей может быть случайным или умышленным (с суицидальной целью).

К щелочам относятся многие жидкие и кристаллические отбеливатели, моющие средства, и некоторые жидкости для чистки сантехники. Концентрированные растворы щелочей, в частности, жидкие моющие средства – самая частая причина отравлений. Часто возникают глубокие повреждения тканей пищеварительного тракта и дыхательных путей. Практически всегда возникают ожоги полости рта. Сведения о частоте повреждений пищевода при отсутствии ожогов полости рта противоречивы.

В целом, ожоги пищевода возникают у 30-40% людей, принявших щелочь, и проявляются рвотой, слюнотечением и стридором. В дальнейшем нередко развиваются стриктуры пищевода, особенно после приема жидких щелочных отбеливателей.

Нередки и повреждения желудка, осложняющиеся прободением; чаще всего их вызывают жидкие щелочные отбеливатели, которые быстро попадают в желудок.

Перфорация может развиться уже в первые часы после приема яда. Прием щелочей может вызывать тяжелые поражения верхних дыхательных путей, сопровождаемых их обструкцией и стридором и требующих экстренного вмешательства.

К числу симптомов относятся боль во рту, дисфагия, стридор, боль в грудной клетке и животе, тошнота, рвота.

Кислоты

Смертельная доза крепких минеральных кислот – 5-30 мл. Кислоты повреждают ткани не так глубоко, как щелочи. При отравлении кислотами более характерны повреждения желудка, нежели пищевода, что связано с быстрым попаданием их в желудок и устойчивостью эпителия пищевода к действию кислот.

Перфорации развиваются на 3-4 сутки после отравления.

К симптомам относятся боль во рту, слюнотечение, дисфагия и боль в животе. В отдельных случаях отмечаются нарушения дыхания, коагулопатия, гемолиз и ацидоз. При отравлении щавелевой кислотой отмечается судороги вследствие развития гипокальциемии. В

случаях приема плавиковой кислоты

(HF), резкое падение уровня кальция может привести к внезапной остановке сердца.

Отравление уксусной кислотой

Отравление уксусной кислотой выделено в отдельный подраздел, так как встречается достаточно часто и имеет некоторые особенности в диагностике и лечении.

Внимание. Для экспресс-диагностики гемолиза проведите центрифугирование 2-5 мл крови пациента. Если вы видите, что сыворотка не окрашена в красный цвет – пациент не нуждается в проведении инфузионной терапии и лечении в ОРИТ.

Длительность резорбции 2-6 часов (рer os). Смертельная доза 50 мл 80% кислоты.

Степень гемолиза коррелирует с тяжестью процесса. При поступлении пациента надо сразу определить уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови:

1 ст – до 5 г/л – отравление легкой степени, летальность низкая;

2 ст – 5-10 г/л;

3 ст – > 10 г/л – высока вероятность летального исхода.

Окрашивание мочи в красный цвет вследствие появления в ней свободного гемоглобина происходит, если его концентрации в плазме > 1 г/л.

Лечение при отравлении едкими веществами:

В первую очередь осуществляют мероприятия по обеспечению проходимости

дыхательных путей и поддержанию гемодинамики. Иногда возникает необходимость в интубации трахеи или трахеостомии.

Внимание: Для промывания желудка используйте желудочный зонд небольшого диаметра (16-20 F), так как существует опасность повреждения пищевода.

Нейтрализация кислоты слабыми основаниями, как и нейтрализация щелочей слабыми кислотами, противопоказаны, так как могут привести к экзотермической реакции в тканях. Прием воды для разбавления едких веществ неэффективен. Прием активированного угля противопоказан. Полость рта промывают большим количеством холодной воды;

Для обезболивания назначают наркотические анальгетики. Препарат выбо-

ра – морфин;

Всем пострадавшим проводится общий анализ крови, контролируется уровень электролитов крови, мочевины, креатинина и глюкозы. В обязательном порядке выполняется рентгенография органов грудной клетки;

В случаях отравления щавелевой или плавиковой кислотой, внутривенно вводят 10-20 мл 10 % раствора глюко-

ната, или хлорида, кальция. Необхо-

димо часто контролировать уровень ионизированного кальция в крови;

При отравлении уксусной кислотой

одновременно с солевыми растворами в/в вводят гидрокарбонат натрия. Если нет признаков сердечной недостаточности, в течение первого часа вводят 1- 2 литра кристаллоидов в/в и 200-400 мл 4% гидрокарбоната натрия. В дальнейшем проводят форсированный щелочной диурез. Ориентировочный расчет вводимого гидрокарбоната натрия: гидрокарбонат натрия 4% – 30 мл на 1 мл 80 % кислоты – до pH мочи 8, pH плазмы 7,34. Затем проводят инфузию

солевых растворов со скоростью 250500 мл/час, ориентируясь на скорость диуреза, пока не пойдет моча без видимых признаков гемолиза (обычно требуется 4-7 часов, вливание 4-7 л солевого раствора под контролем АД и ЦВД);

Вероятность стриктур пищевода или желудка, а также прободения, зависит от количества и силы принятой едкой жидкости;

При подозрении на перфорацию па-

циент нуждается в консультации хирурга. Сразу назначаются антибиотики широкого спектра, запрещают оральный прием пищи и жидкости. Цефтриаксон является препаратом выбора, так как наряду с оптимальным антибактериальным спектром, он демонстрирует значимый анальгетический эффект;

Для лечения эрозий, профилактики кровотечений, больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы.

При продолжающемся кровотечении Омепразол (Лосек) или Пантопразол

(Контролок), или Эзомепразол (Нексиум) вводят по 80 мг в/в в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час. С целью профилактики кровотечения указанные препараты вводят в/в или принимают орально в дозе 40 мг/сутки. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата. Лечение длительное – до 4 недель.

При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости боль-

ными, назначают в/в блокаторы H2- гистаминовых рецепторов:

Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки; Фамотидин в/в капельно по 20 мг че-

рез 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.

Не подтвердилось мнение об эффективности кортикостероидов для профилактики стриктур пищевода, в том числе, и при местном применении (жирогормональная смесь);

Местное лечение:

Глотание кусочков льда – уменьшает боль, отек;

Альмагель, или антацид аналогичного действия, по 1 столовой ложке каждые 2 часа в первые сутки, затем 4-6 раз в день в течение недели.

Укус змеи

На территории нашей страны опасные для человека змеи представлены 10 видами, все из семейства гадюковых (Viperidae). Змеиные яды имеют сложный состав, помимо экзотоксинов, белков со специфическими свойствами (нейротоксическим, гемолитическим, кардиотоксическим), в них содержатся ферменты, определяющие видовую специфичность змеиного яда.

В яде гадюковых змей представлены: протеазы, гиалуронидаза, ферменты активаторы трипсина и тромбина, обладающие калликреинподобным действием.

Высвобождение биологически активных веществ приводит к нарушению сосудистой проницаемости и падению ОЦК, со снижением системного АД. Может развиться системная коагулопатия, в виде ДВС-синдрома, с типичными органными поражениями, кортикальным или тубулярным некрозом почек.

Летальные исходы встречаются ред-

ко.

Клиническая картина

Характерно бурное развитие местных проявлений: боль, петехиальные или пятнистые кровоизлияния в зоне укуса, быстрое нарастание геморрагического отека мягких тканей пораженной области. У тяжело пострадавших отекает вся

конечность, часто, с распространением отека на туловище.

Следует заметить, укусы в конечности менее опасны, чем укусы в голову или туловище.

В первые 20-40 мин после укуса возникают симптомы шока: бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия, гипотензия, иногда обмороки. Геморрагии и отек быстро увеличиваются, развиваются ДВС-синдром, гиповолемия, гипопротеинемия.

Возможны осложнения: миокардиодистрофия, острая почечная, печеночная недостаточность, некроз тканей, гангрена пальцев стопы или кисти.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (развернутый);

Протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген, РФМК;

Электролиты, азот мочевины, креатинин крови;

Анализ мочи на миоглобинурию;

Газы крови и уровень лактата крови – у пациентов с признаками системной токсичности.

Лечение После укуса нельзя отсасывать яд

ртом, накладывать жгут, прижигать и разрезать рану, обкладывать конечность льдом. Отек нарастает очень быстро – немедленно снять кольца, браслеты, часы, обувь, с пораженной конечности и освободить ее от одежды;

При болевом синдроме – обезболить наркотическими анальгетиками. Из-за частого развития тромбопатии нестероидные анальгетики назначать не рекомендуется. Некоторые пострадавшие будут нуждаться в выполнении фасциотомии; Обеспечить горизонтальное положение

пациента и покой. Для уменьшения отека пораженная конечность должна находиться в приподнятом положении, циркулярных повязок лучше не накладывать;