Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Отдельные виды отравлений

Амфетамины

Амфетамины (фенамин, метедрин и

др.) относится к группе психостимуляторов, в основном изготавливаемых в подпольных лабораториях. Они воздействуют как агонисты на катехоламинергические, дофаминергические, серотонинергические структуры ЦНС, вызывая эйфорию и галлюцинации.

Амфетамины могут приниматься перорально, ингаляционно (дым), или в/в. Токсические проявления могут наблюдаться у пациентов, не имеющих зависимости к препарату, при внутривенном введении его в дозе 10-30 мг. Смертельная доза для взрослых внутрь – 2025 мг/кг (до 1,5 г). Период полураспада амфетамина при приеме токсической дозы составляет несколько суток, поэтому симптомы интоксикации наблюдаются в течение недели и более.

Отравление амфетамином проявляется двигательным возбуждением, раздражительностью, бредом, галлюцинациями, психозом, расширением зрачков, гипертермией, повышением АД, нарушениями ритма сердца, рвотой и диареей. Реже наблюдается острая почечная недостаточность, обусловленная рабдомиолизом, судорожные припадки, внутримозговое кровоизлияние, кома и шок.

Лечение

Проводят промывание желудка, раннее назначение активированного угля и слабительного. Из-за опасности возникновения судорог, промывание желудка целесообразно проводить под наркозом на фоне интубации трахеи и ИВЛ; Показан форсированный диурез. Эф-

фективность гемодиализа не установлена.

При возбуждении и психозе, судорожных припадках назначают диазепам

или мидазолам;

Галоперидол используют в случае неэффективности бензодиазепинов. Также он эффективен при гипертермии;

При тяжелой гипертермии использовать физические методы охлаждения пациента. Традиционные антипиретики (метамизол, парацетамол) неэффективны;

Выраженная артериальная гипертензия может потребовать применения нит-

ропруссида, нитроглицерина, фуросемида;

Нарушения ритма сердца – лечат согласно принятых рекомендаций.

Внимание! Для лечения гипертензии и нарушений ритма сердца не использовать бета-адреноблокаторы.

Антидепрессанты

Внимание! Если есть данные, что больной отравился антидепрессантами, при любой тяжести состояния, он должен быть переведен в ОРИТ.

Прием с суицидальной целью препаратов этой группы – одна из ведущих причин смерти пациентов от отравлений в целом. Из трициклических антидепрессантов применяются амитриптилин

(триптизол), имипрамин, дезипрамин, имизин, нортриптилин, доксепин и протриптилин и др. Чаще всего встречается отравление амитриптилином.

Прием этого препарата в дозе ниже 10 мг/кг редко ведет к смерти. Дозы выше 50 мг/кг смертельны. При приеме внутрь быстро всасывается (30-60 мин), и на 8598 % связывается с белками крови. Циклические антидепрессанты, благодаря высокой жирорастворимости, быстро депонируются в паренхиматозных органах, мозге, кишечной стенке.

Характерна энтерогепатическая циркуляция. Частично биотрансформируются в печени, выводятся с мочой и

калом, преимущественно, в виде метаболитов. Их фармакологическое действие определяется центральной и периферической антихолинергической активностью, угнетением сократимости миокарда, замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Центральное действие сходно с действием фенотиазинов.

Клинические проявления обусловлены холинергической блокадой (расширение зрачков, кишечная непроходимость, задержка мочи и гипертермия).

Токсическое действие на сердечнососудистую систему определяется антихолинергическим, катехоламиновым, хинидиноподобным и альфаадреноблокирующим эффектами: оно проявляется в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, нарушений проводимости, артериальной гипотонии, гипоперфузии и отека легких.

Симптомы поражения ЦНС варьируют от легкого возбуждения до спутанности сознания, ступора и комы. Нередко возникают судорожные припадки, которые могут привести к метаболическому ацидозу. Ацидоз, в свою очередь, усиливает токсическое действие антидепрессантов на сердце.

Лабораторные данные. Уровень лекар-

ственного вещества в плазме слабо коррелирует с тяжестью клинической картины, но если он превышает 1000 нг/мл, вероятность токсического поражения сердца очень высока.

ЭКГ: расширение комплекса QRS более 100 мс в стандартных отведениях

говорит о возможности интоксикации, вероятно развитие судорожных припадков и токсического поражения сердца. А при QRS более 160 мс: высока вероятность неблагоприятного исхода.

Еще более чувствительный признак – отклонение вправо электрической оси конечной части (40 мс) комплекса QRS более чем на 120°. Зубец R в отведении

aVR больше или равный 3 мм, прогностически неблагоприятен.

Могут наблюдаться AV блокады разной степени, блокады ножек пучка Гиса.

Лечение

Организовать ЭКГ-мониторинг. Если есть признаки нарушения психического статуса, кома – провести интубацию и перевести больного на управляемое дыхание. Для индукции можно использовать бензодиазепины или тиопентал натрия (если нет гипотонии);

Промывание желудка показано вне

зависимости от времени, прошедшего после отравления, поскольку цик-

лические антидепрессанты задерживают переход содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Однократно назначают активированный уголь –

50 г;

В ряде ЛПУ при тяжелых отравлениях используют гемосорбцию, но ее эффективность не считается доказанной; Циклические антидепрессанты связываются белками в щелочной среде и проявляют токсичность в кислой среде. Поэтому их токсическое действие на сердце и ЦНС возрастает при метаболическом и респираторном ацидозе. Лечение следует начать заранее, так как уже возникшие осложнения часто не поддаются терапии. Ощелачивание крови с помощью в/в инфузии гидрокарбоната натрия (0,5-1 ммоль/кг/час),

направленное на поддержание pH артериальной крови в пределах 7,45-7,55, эффективно в предупреждении и лечении артериальной гипотонии, желудочковых и наджелудочковых аритмий и нарушений проводимости. При ИВЛ эффективным методом ощелачивания служит гипервентиляция, направленная на поддержание РаСO2 25-35 мм рт. ст., а pH артериальной крови на уровне 7,45-7,55. Этот метод позволяет избежать введения большого количества ионов натрия (в составе гидрокарбоната).

(гемосорбция, гемодиализ). Частые осложнения тяжелых отравлений – отек легких, ОРДС, пневмонии и ОПН, энцефалопатия. Летальность – в пределах

10%.

Лечение

Проводится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. Начните инфузионную терапию, подключите пульсоксиметр. Если гемодинамику не удается стабилизировать вливаниями солевых растворов, используйте вазопрессоры;

Следует промыть желудок и назначить активированный уголь, слабительное. Многократный прием активированного угля (50 г внутрь или через желудочный зонд каждые 4 ч) заметно уменьшает период полувыведения фенобарбитала;

Показан форсированный щелочной диурез. Вливание солевых растворов должно обеспечить диурез 150-250 мл/час и рН мочи выше 7,5;

Учитывая высокую липотропность барбитуратов, в тяжелых случаях, особенно у больных с нестабильной гемодинамикой, используйте инфузию липидной эмульсии в/в [1]. Интралипид 20%, или другая липидная эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфузию со скоростью 15 мл/кг/час в течение 30 минут, что позволяет снизить концентрацию барбитурата в крови. Суммарный объем вливания интралипида не должен превышать 12 мл/кг массы тела больного [2];

Гемосорбция проводится при глубокой коме (3-6 баллов ШГ) и высоком содержании барбитуратов в крови, хотя ее эффективность не вполне очевидна; Гемодиализ менее эффективен, используется, в основном, при отравле-

нии фенобарбиталом.

Бензодиазепины

Диазепам (реланиум, седуксен), мидазолам, феназепам, тофизепам, алпро-

залам и др. в высоких дозах угнетают психические функции и дыхание.

Смертельные исходы редки, связаны в основном с осложнениями (аспирация, синдром позиционного сдавления, пневмония и т.д.).

Симптомы представлены сонливостью, дизартрией, атаксией и спутанностью сознания.

Лечение

Необходимо исключить другие причины угнетения сознания (гипер,- гипогликемия, менингит и т.д.), наладить мониторинг – пульсоксиметрия, АД, температура тела;

Промывают желудок, если прошло не более часа с момента приема препарата. Назначают активированный уголь (если с момента приема препарата прошло не более 4 часов), слабительное;

Форсированный диурез не показан;

Хотя идея использовать флумазенил (антагонист бензодиазепинов) в лечении отравлений выглядела очень заманчивой, практическое реализация сопровождалась развитием осложнений. В первую очередь тяжелых судорожных синдромов, приводящих к аспирации и гибели пациентов. Так что в настоящее время большинство специалистов не рекомендуют применять флумазенил при отравлении бензодиазепинами [3]. В то же время флумазе-

нил может применяться, если точно известно, что угнетение вызвано именно приемом бензодиазепинов и пациент не злоупотреблял ими ра-

нее. Препарат вводят в/в в дозе 0,2 мг (2 мл) за 30 с, затем 0,3 мг через 1 мин, 0,5 мг еще через 2 мин и в дальнейшем по 0,5 мг каждую минуту до общей дозы 3 мг. В подавляющем большинстве случаев этого бывает достаточно. При возобновлении седативного действия и угнетении дыхательного центра курс лечения повторяют или проводят в/в

инфузию флумазенила – 0,1-0,5 мг/ч;

При отсутствии флумазенила для ускорения восстановления сознания пациента иногда используют физостигмин,

эуфиллин, но эффективность указанных препаратов намного ниже;

При отравлении феназепамом риск развития угнетения дыхания крайне низок, можно ограничиться только наблюдением за больным.

Бета-адреноблокаторы

Для отравления или передозировки бе- та-адреноблокаторами характерны: АВблокада, артериальная гипотония, брадикардия, сердечная недостаточность и отек легких – из-за снижения сократимости миокарда. Также часто наблюдается тошнота, рвота, понос, сонливость и спутанность сознания, кома, эпилептические припадки.

Угнетение ЦНС чаще обусловлено отравлением, которое вызвано жирорастворимыми препаратами

(метопрололом, пропранололом и тимололом). Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью, наоборот, могут вызывать повышение АД и тахикардию.

Соталол иногда вызывает пируэтную желудочковую тахикардию.

При ХОБЛ и бронхиальной астме бе- та-1-адреноблокаторы в обычных дозах не вызывают бронхоспазма, однако в случае передозировки, кардиоселективность утрачивается, и бронхоспазм развивается довольно часто.

Нередко развивается гипогликемия, которая обычно протекает без клинических проявлений.

Электрокардиографические признаки передозировки бета-адреноблокаторов могут быть следующие:

Постепенно нарастающая синусовая брадикардия;

Увеличение интервалов PR; Атриовентрикулярной узловой ритм; Расширение комплекса QRS; Атриовентрикулярная блокада; Идиовентрикулярный ритм; Асистолия.

Лабораторные и инструментальные исследования

Определяют уровень глюкозы и электролитов плазмы, проводят мониторинг ЭКГ.

Лечение

Устанавливают венозный катетер. В случае артериальной гипотонии начинают инфузию сбалансированных солевых растворов. Вводят глюкагон – он повышает сократимость миокарда, ЧСС, устраняет гипогликемию. Вначале вводят 50-150 мкг/кг в/в за 1 мин, затем проводят инфузию со скоростью 1-5 мг/ч. Положительный ответ на введение глюкагона косвенно подтвердит, что отравление вызвали бетаадреноблокаторы;

Промывают желудок, если с момента отравления прошло не более 1-2 часов. Дают активированный уголь в дозе 0,5г/кг. В течение суток повторяют его введение в той же дозе с интервалом 4 часа;

Если сохраняется брадикардия и гипотония, внутривенно вводят 1-2 мг атропина и начинают инфузию эпинефрина (Адреналина) или дофамина. Скорость введения регулируют в зависимости от эффекта. Чувствительность к вазопрессорам у этих больных резко снижена, эффективные дозы вазопрессоров могут быть высокими;

Кардиостимуляция показана больным с выраженной брадикардией и АВблокадами, которые не реагируют на медикаментозное лечение. При пируэтной тахикардии, вызванной передозировкой соталола, купируют в/в введением магния сульфата – в дозе 2-3 г в течение 10-15 минут;

При тяжелом отравлении пропранололом, который в высоких дозах работает как блокатор кальциевых каналов, при гипотонии, брадикардии, а также в случае асистолии, вводят хлорид кальция 10 мл 10% раствора в/в; Известно, что высокие дозы в/в вводимого инсулина оказывают положительное инотропное действие. Это ле-