Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Даже если перед поступлением в отделение у больного отмечалась рвота, промывание желудка все равно надо проводить, так как было показано, что остаточная концентрация большинства ядов остается высокой;

Не верьте врачам скорой помощи, приемного покоя и терапевтам, что они промыли желудок до «чистых вод» – мойте снова. Термин «промывание до чистых промывных вод» – не более, чем красивые слова в учебниках по токсикологии, и очень субъективен. Используйте для промывания желудка большие объемы теплой воды;

Как правильно промыть желудок

Внимание! Если вы планируете введение активированного угля в желудок через зонд, то его диаметр должен быть не меньше 36F (12 мм) или 40 F (14 мм). Если больной сможет принимать уголь сам, то можно использовать зонд меньшего диаметра.

Для промывания желудка желательно использовать теплую воду или теплые солевые растворы (35-40°С);

В тех случаях, когда больной в сознании, то его просят лечь на левый бок. Кончик толстого желудочного зонда смазывают электродным гелем, вазелином или глицерином и проводят по задней стенке глотки в желудок. Иногда для облегчения введения зонда приходится использовать роторасширитель;

Через зонд вводят 200 мл солевого раствора или воды. Затем больного кладут вполоборота на живот и просят опустить голову. Вытекающую по зонду жидкость направляют на токсикологический анализ. Общий объем промывной жидкости у взрослых должен быть

не менее 10 литров теплой воды –

так рекомендуют делать практические врачи-токсикологи; Если больной без сознания, то, как уже

упоминалось выше, перед промыванием желудка производят интубацию трахеи, чтобы предотвратить рефлюкс и аспирацию желудочного содержимого;

В большинстве случаев используют зонды большого диаметра (36-40 F).

Если в момент введения зонда в ро-

тоглотку больного возникает сопро-

тивление, надо приспустить манжету эндотрахеальной трубки, иначе воз-

можен разрыв пищевода; Желудок промывают путем поперемен-

ного введения и отсасывания 350-600 мл воды или физиологического раствора.

Кишечный лаваж

Если есть данные, что пациент принял лекарственный препарат пролонгированного действия (медленно растворяющиеся в кишечнике форма), проводят промывание кишечника раствором полиэтиленгликоля. У нас распространен препарат полиэтиленгликоля Фортранс. Содержимое 1 пакетика необходимо развести 1 литром воды. Назначается из расчета 1 литр раствора на 15-20 кг веса тела пациента. В среднем, необходимое количество раствора, – 3-4 литра. Больной выпивает раствор сам или его вводят в зонд, что позволяет значительно ускорить опорожнение желудка.

Введение в желудок активированного угля

Считается одним из наиболее эффективных методов детоксикации при многих отравлениях.

Активированный древесный уголь адсорбирует большую часть токсических веществ, предупреждая их дальнейшее всасывание. Уголь способствует переходу некоторых лекарственных веществ из крови в просвет кишечника (теофиллина, фенобарбитала и карбамазепина).

Но ввести 50-100 г активированного угля через зонд – совсем непростое дело. Надо проявить изрядную настойчивость, чтобы выполнить эту процедуру в полном объеме. Взвесь угля в воде при постоянном взбалтывании вводят в зонд через воронку или специальным шприцем.

Если больной сам способен принимать активированный уголь, то ваша задача сильно облегчается.

Активированный уголь нельзя давать в сочетании с лекарственными средствами для приема внутрь, так как он связывает и инактивирует их. Активированный уголь можно дать за 2 ч до приема лекарства;

Активированный уголь не следует использовать перед эндоскопией;

Наибольший эффект достигается в случаях, когда количество активированного угля в десять раз превышает количество ядовитого препарата. Но обычно неизвестно, какое количество яда принял пациент. Поэтому при тяжелых отравлениях используют по-

вторные введения активированного угля:

–Взрослым: 50 г через каждые 4 часа;

–При плохой переносимости можно давать малые дозы с более короткими интервалами.

Применение активированного угля не эффективно при отравлении прижигающими (коррозивными) ядами, борной и синильной кислотами, цианидами, соединениями железа и лития, этанолом, этиленгликолем, метанолом, растворителями.

Вместе с углем, для ускорения эвакуации кишечного содержимого вводят слабительное;

Когда активированный уголь, по какимто причинам, ввести не удается, – введите одно слабительное. В качестве слабительных применяют сорбитол

50% – 200-250 мл, или магния суль-

фат 25% – 200 мл. Соли магния нельзя назначать при почечной недостаточности.

Эффективность других энтеросор-

бентов (полифепан, энтеросгель и др.) при отравлениях, в большинстве случаев, неизвестна.

И поэтому для лечений отравлений их использовать только при отсутствии активированного угля.

После окончания процедуры не забудьте убрать толстый зонд. Если больной в коме – введите тонкий желудочный зонд для кормления больного.

Методы детоксикации

Для удаления всосавшихся токсических веществ форсируют диурез и (или) применяют экстракорпоральные методы.

Форсированный диурез

Далеко не у всех больным с отравлениями применение форсированного диуреза показано и эффективно.

Его применение может ускорить вы-

ведение гидрофильных препаратов

(например: фенобарбитал, мепробамат, транилципромин, амфетамины, литий и др.).

Применение форсированного диуреза может вызвать нарушения кислотноосновного равновесия, электролитного баланса, а также отек головного мозга и легких.

У больных с сердечной, почечной недостаточностью, поражениями ЦНС, следует взвесить аргументы за, и против, проведения форсированного диуреза.

Тем более, что не считается доказанным положительное влияние форсированного диуреза на выживаемость пациентов при отравлениях.

Жирорастворимые препараты (глу-

тетимид, азалептин, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты) связываются с белками плазмы и перед выведением из организма подвергаются биотрансформации. У этой категории

больных применение форсированного диуреза бесполезно.

Внимание! Не используйте форсированный диурез у всех больных с отравлениями.

Методика проведения форсированного диуреза

Нет единой схемы проведения форсированного диуреза.

Мы используем такую:

Если больной без сознания, устанавливаем мочевой катетер (удобнее использовать катетер Фолея). Начинаем непрерывное введение солевых растворов в/в. В первый час вводим приблизительно два литра растворов (2530 мл/кг). Диурез, обычно, возрастает. Когда темп диуреза становится 2-5 мл/кг/час, скорость инфузии уменьшаем, приблизительно, до 300-500 мл раствора в час. Обычно, в этот период чередуем введение солевых растворов и 5-10% растворов глюкозы. Стараемся поддержать скорость диуреза в пределах 2-5 мл/кг/час. Если есть задержка жидкости, используем мочегонные, обычно фуросемид.

Форсированный щелочной диурез,

повышающий pH мочи до 7,5-9,0, способствует выведению лекарственных веществ, являющихся слабыми кислотами, таких как салицилаты, барбитал и фенобарбитал, уксусная кислота и другие гемолитические яды. Гидрокарбонат натрия, 50-100 ммоль, разводят в 1 л 0,45% раствора хлорида натрия и в течение первых 1-2 ч вводят в/в со скоростью 250-500 мл/ч. Особое внимание надо обратить на то, чтобы не допустить гипергидратации, особенно у больных преклонного возраста. Длительность применения любых видов форсированного диуреза – от нескольких часов, до суток.

Экстракорпоральное удаление токсических веществ

Гемодиализ или гемосорбцию применяют:

если, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию, состояние пациента ухудшается;

если концентрация токсического вещества в крови достигает летального уровня;

если существует угроза опасных для жизни осложнений в отдаленном периоде; если выведение токсического вещества

замедлено из-за почечной или печеночной недостаточности.

Гемодиализ наиболее эффективен, когда нужно вывести из организма водорастворимые токсические вещества с низким молекулярным весом, которые лишь в минимальной степени связываются с белками крови (например этиловый спирт, этиленгликоль, ионы лития, метиловый спирт и салицилаты).

Гемодиализ показан также больным с почечной недостаточностью при отравлении солями тяжелых металлов. Кроме этого, гемодиализ позволяет корректировать электролитные, кислотно-основные и осмолярные нарушения.

Гемосорбция удаляет из крови токсические вещества путем прямой абсорбции. Гемосорбция эффективна при передозировке барбитуратов, седативных и снотворных средств и жирорастворимых веществ.

Она полезна при интоксикации теофиллином, но дает незначительный эффект при передозировке циклических антидепрессантов.

Что касается ультрафиолетового об-

лучение крови, внутривенной лазеротерапии, озонотерапии, ксеноперфузии, инфузии гипохлорита натрия и

проч… Да простят меня авторы многочислен-

ных публикаций и диссертаций на эту тему – не мешало бы, прежде чем всю эту дрянь вводить внутривенно, вначале попрактиковаться на мышах. Нормальные врачи не должны применять все это у больного, пусть даже с высокой целью зарабатывания денег.

Новые методы лечения

Внутривенное введение липидных эмульсий

Внутривенное введение высоких объемов липидных эмульсий уже достаточно давно используется для лечения бупива- каин-индуцированной кардиотоксичности в качестве официально утвержденного метода.

Механизм действия точно не выяснен, но в настоящее время доминирует теория "липидной раковины" – когда липофильные молекулы местного анестетика окружаются слоем липидов, что делает их недоступным для тканей пациента. Другие эффекты благоприятного воздействия высоких концентраций липидов: прямая активация каналов кальция сердца и увеличение сократимости сердца в результате пополнения миокардом энергии за счет жирных кислот. Этот метод, пока в по-

рядке эксперимента, стал применяться для лечения отравлений, вызванных различными жирорастворимыми препарата-

ми: трициклическими антидепрессантами; блокаторами кальциевых кана-

лов (в первую очередь верапамилом и дилтиаземом), бупропионом, ламотри-

джином, бета-адреноблокаторов (пропранололом и др.) [3].

Есть данные, что для лечения перечисленных отравлений, введение липидной эмульсии может оказаться достаточно безопасным и эффективным методом.

Методика Интралипид 20%, или другая липидная

эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфузию со скоростью 15 мл/кг/час в течение 30 минут. Суммарный объем вливания интралипида не должен превышать 12 мл/кг массы тела больного.

Введение высоких доз инсулина

Метод внутривенного введения высоких доз инсулина, применяемый достаточно давно для лечения острой сердечной недостаточности в кардиохирургии, в последние годы стал одним из эффективных методов лечения тяжелых отравлений бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов [3,4].

Есть три основных механизма, обеспечивающих его эффективность: положительное инотропное действие, повышение внутриклеточного транспорта глюкозы и дилатация сосудов. Исследования, выполненные на животных (свиньи) показали, что в случае отравления блокаторами кальциевых каналов, введение инсулина обеспечивало лучшую выживаемость животных, чем введение солей кальция, глюкагона, адреналина и вазопрессина.

Наиболее распространенная точка зрения: это лечение следует рассмотреть, когда пациент не отвечает на лечение кристаллоидами, глюкагоном, катехоламинами. Хотя ряд авторов считают, что именно с введения инсулина надо начинать лечение тяжелого отравления, так как это обеспечивает лучшие исходы [4]. Наиболее часто рекомендуется следующая схема: простой инсулин в дозе 1 ед/кг массы тела больного вводится в виде болюса в/в. Затем начинают непрерывное введение инсулина со скоростью 1-10 ЕД/кг/ч. Одновременно начинают введение глюкозы, подбирая скорость таким образом, чтобы избежать развития гипогликемии. Было показано, что скорость введения глюкозы, необходимая для поддержания нормогликемии, колеблется от 10 до 75 г/ч. Уровень глюкозы и калия в крови следует контролировать ежечасно.

Антидоты

Ниже приводим таблицу антидотов.

Они применяются, если точно удалось установить, какое вещество вызвало отравление – см. Табл.1

Литература

1.При написании этой главы были использованы материалы учебного ресурса eMedicine Journal

Toxicity eMedicine.com. http://www.emedicine.com.

2.Лужников Е. А., Костомарова Е.Г. Острые отравления. М., 1989.

3.Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review. Am J Health Syst Pharm. Feb 1 2012;69(3):199-212.

4.High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Engebretsen KM et al. Clin Toxicol 2011;49:277-283