Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

пользуют инфузию кальция, вазопрессоров, вводят глюкагон:

Внимание. Не надо рассчитывать, что препараты кальция в полной мере будут эффективны при отравлении блокаторами кальциевых каналов. Антагонизм носит только частичный характер.

Препараты кальция назначают при артериальной гипотонии, брадикардии и АВ-блокаде. Учитывая, что у многих пациентов развивается ацидоз, предпочтительней использовать глюконат кальция – 30 мл 10% раствора, вводят в течение 10-15 минут. При его отсут-

ствии – хлорид кальция 10-20 мл 10%

раствора в/в, медленно в течение 10 минут. При недостаточном эффекте введение препаратов кальция повторяют до 3 раз;

Вводят глюкагон – он повышает сократимость миокарда, ЧСС, устраняет гипогликемию. Вначале вводят 50-150 мкг/кг в/в за 1 мин, затем проводят инфузию со скоростью 1-5 мг/ч;

Если инфузия и препараты кальция не повысят АД до приемлемого уровня, назначают вазопрессоры (например, допамин, эпинефрин). При отсутствии достаточной реакции на высокие дозы допамина можно дополнительно назначить норэпинефрин;

Известно, что высокие дозы в/в вводимого инсулина оказывают положительное инотропное действие. Это лечение следует рассмотреть, когда пациент не отвечает на лечение кристаллоидами, глюкагоном, катехоламинами. Наиболее часто рекомендуется следующая схема: простой инсулин в дозе 1 ед/кг массы тела больного вводится в

виде болюса в/в. Затем начинают непрерывное введение инсулина со скоростью 1-10 ЕД/ кг/ч. Одновременно начинают введение глюкозы. Скорость введения глюкозы подбирают таким образом, чтобы избежать развития гипогликемии. Уровень глюкозы и калия в

крови следует контролировать ежечасно. Скорость введения глюкозы для поддержания нормогликемии колеблется от 10 до 75 г/ч;

Промывают желудок, если с момента отравления прошло не более 1-2 часов. Назначают активированный уголь в дозе 1 г/кг. В течение суток повторяют его введение в половинной дозе через 4 часа;

Если есть данные, что пациент принял препарат пролонгированного действия, проводят промывание кишечника раствором полиэтиленгликоля. У нас распространен препарат полиэтиленгликоля Фортранс. Содержимое 1 пакетика необходимо развести 1 литром воды. Назначается из расчета 1 литр раствора на 15-20 кг веса тела пациента. В среднем, необходимое количество раствора – 3-4 литра. Больной принимает раствор сам или его вводят в зонд;

Есть данные (в том числе собственное наблюдение), что для лечения отравлений, вызванных приемом блокаторов кальциевых каналов, введение липидной эмульсии может оказаться безопасным и эффективным методом лечения. Считается, эффект введения липидной эмульсии реализуется путем, так называемого, «липидного смывания», удаляющие липофильные препараты из тканей сердца. Что приводит к улучшению проводимости и сократимости сердца. Интралипид 20%, или другая липидная эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфузию со скоростью 15 мл/кг/час в течение 30 минут. Суммарный объем вливания интралипида не должен превышать 12 мл/кг массы тела больного;

При судорогах назначают бензодиазе-

пины (диазепам или лоразепам).

Газы раздражающие

вызывают ожоги кожи, раздражение слизистых, ларинготрахеит, бронхит, пневмонит, бронхоспазм и отек легких (кото-

рый может развиться даже через 24 ч после вдыхания газа).

Большинство водорастворимых газов

(хлор, аммиак, формальдегид, дву-

окись серы, озон) вызывают, в первую очередь, воспаление слизистых глаз, глотки и верхних дыхательных путей, тогда как газы, хуже растворимые в воде

(фосген, двуокись азота), поражают преимущественно бронхиолы и альвеолы.

Бытовые отравления связаны с вдыханием хлора или хлорамина, выделяющихся при случайном смешивании отбеливателей (содержащих гипохлорит натрия) со средствами для чистки сантехники (содержащими серную кислоту) или аммиаком.

Лечение

Важно обеспечить проходимость дыхательных путей и ингаляцию кислорода. В случае развития бронхоспазма вводят бронходилататоры;

При некардиогенном отеке легких назначают ингаляцию кислорода, проводят ИВЛ, используя ПДКВ;

При ожогах кожи обильно промывают пораженные участки, снимают пропитанную ядами одежду; При поражении глаз, их обильно про-

мывают водой или физиологическим раствором. При ожогах глаз едкими веществами нужна консультация офтальмолога;

Наблюдение

Все пострадавшие должны находиться под наблюдением в течение не менее 6 ч, так как отек легких может развиться и в отсутствии симптомов отравления, ранних рентгенологических изменений в легких.

Газы удушающие

(ацетилен, аргон, этан, гелий, водород, азот, метан, бутан, неон, двуокись углерода, природный газ и про-

пан) приводят к гипоксии, замещая кислород во вдыхаемом воздухе.

Осложнения и летальность зависят от тяжести и продолжительности гипоксии.

Лечение сводится к ингаляции кислорода и мерам по поддержанию жизни.

Грибами отравление

Обычно, тяжелые отравления развиваются после употребления несъедобных грибов: мухоморов, ложных опят, сатанинского гриба, строчков, бледных поганок. А также условноядовитых –

сморчки, сыроежки, свинушки и др.

Однако, съедобные грибы в неблагоприятных экологических и климатических условиях (засуха) способны накапливать в себе токсичные вещества: цезий, ртуть, свинец, кадмий и токсичные алкалоиды. И тоже могу вызвать тяжелые отравления.

Соответствующей кулинарной обра-

боткой можно уменьшить токсичность, как ядовитых, так и не ядовитых грибов,

кроме абсолютно ядовитых – бледной поганки, поганковидного и вонючего мухомора.

Внимание. Если есть достоверные данные, что перед употреблением проводилось отваривание грибов, и тем не менее, развилось тяжелое отравление – очень вероятно, что отравление вызвано абсолютно ядовитыми грибами.

Проблема заключается еще в том, что зачастую невозможно, даже предположительно, установить вид гриба, вызвавшего отравление.

В зависимости от продолжительно-

сти скрытого периода отравления гри-

бами делят на:

отравления с коротким инкубационным периодом (15 мин - 3 ч);

медленно действующие (с периодом инкубации 4-48 ч).

Наиболее опасны вторые.

Медленно действующие отравления

Медленно действующие отравления вы-

зывают бледная поганка, поганковид-

ные белый (весенний) и вонючий мухомор, строчки и сморчки.

Чаще всего причиной отравления становятся следующие алкалоиды фаллоин, фаллоидин, фаллоизин, фаллин, аманитины, но надо помнить и о тяжелых металлах, если есть данные, что грибы произрастали в плохих экологических условиях (вблизи магистралей, свалок, полигонов и т.д.).

Сморчки, строчки токсичны из-за находящейся в них гельвелловой кислоты (гемолитический яд), а строчки – еще и гирометрина, по действию напоминающего яд бледной поганки. Гельвелловая кислота растворима в горячей воде.

Самым ядовитым, из перечисленных алкалоидов, считается альфааманитин, смертельная доза которого 0,1 мг/кг. Такую дозу содержат 25 г бледной поганки. Этот яд обладает тропизмом к печени, ЦНС, почкам и мышцам. В случае тяжелого отравления летальность превышает 50 %.

Клиническая картина

Симптомы нарастают постепенно и свидетельствуют о поражении всех основных систем организма, желудочнокишечного тракта, ЦНС, печени, почек, сердца с развитием ДВС-синдрома. Через 4-5 ч, и более, после употребления грибов или их отвара, появляются тошнота, неукротимая рвота, спастические боли по всему животу, холероподобный стул с примесью крови, резкая слабость, двигательное беспокойство, делирий или оглушение, снижение температуры тела. В дальнейшем иногда отмечается кажу-

щееся улучшение – уменьшение желу-

дочно-кишечных расстройств.

На 2-5-е сутки обнаруживаются признаки токсической гепатопатии (увеличение печени и ее болезненность при пальпации, желтуха), нефропатии (олигурия, дизурические явления), геморрагический

диатез, печеночно-почечная недостаточность.

Быстро действующие отравления

Быстро развивающуюся интоксикацию организма вызывают мухоморы (красный, желтый, коричневый), ложные опята, свинухи, сатанинский гриб.

Клиническая картина определяется действием токсинов, которые находятся в этих грибах: в мухоморах – мускарина, ибонетовой кислоты, мускаридина или грибного атропина, микоили мицетоатропина, в сатанинском грибе – термолабильных веществ, обладающих мускариноподобным и гепатотоксическим действием, в ложных опятах – гепатотоксических соединений, в свинушках и сыроежках – веществ, вызывающих гиперлипемию, иммуногемолитическую анемию, рабдомиолиз.

Для этого типа отравлений типично раннее (через 10 мин-2 ч) появление симптомов гастроэнтерита с признаками обезвоживания, склонностью к кол-

лапсу.

В легких случаях отмечается обратное развитие симптомов болезни в течение одного дня. Вследствие рвоты и поноса, возникает значительная дегидратация организма, нарушается электролитный баланс.

Эти нарушения проявляются олигурией, гипотензией, судорогами в икроножных мышцах. При появлении болей в мышцах, темной мочи, необходимо исключить рабдомиолиз, для чего определяют уровень креатинфосфокиназы в крови. Для выявления гемолиза – определяют уровень свободного гемоглобина.

―Мускариновый синдром‖ слагается из следующих симптомов: чувство жара, профузное потоотделение, слезотечение, усиление секреции слюны, кишечная колика, брадикардия, легкий миоз, гипотензия, иногда – признаки отека легких.

Воздействие на человека ибонетовой кислоты проявляется возбуждением,

миофибрилляциями, мидриазом, сухостью слизистых оболочек, тахикардией, галлюцинациями, дезориентацией. Признаки отравления обычно исчезают в течение суток. Летальные исходы редки

(менее 5%).

Лечение

Проводятся мероприятия по поддержанию гемодинамики, коррекции водноэлектролитных нарушений;

Промывание желудка не показано, если с момента приема грибов прошло более часа;

Активированный уголь играет наибо-

лее важную роль в ограничении поглощения большинства токсинов и показан всем пациентам с отравлениями грибами, независимо от сроков. Активированный уголь назначают многократно (4-6 раз) в течение суток по 0,25-0,5 г/кг, чтобы прервать печеночную циркуляции этих токсинов.

Лактулоза назначается по 30-50 мл трижды в день;

Проводится форсированный щелочной диурез, если выявляется рабдомиолиз или гемолиз;

Пенициллин 1 млн ед/кг/сут внутривенно в виде непрерывной инфузии или дозатором. Хотя точный механизм антидотного действия пенициллина неизвестен, предполагают, что он усиливает экскрецию аматоксина почками и ингибирует проникновение токсинов в гепатоцит. Кроме того, в эксперименте доказано, что натриевая соль бензилпенициллина в дозе 1 млн ЕД/л, уменьшает токсическое влияние ядов на морфологию эритроцитов; Силибинин (силибор, легалон, карсил) 20 мг/кг в сутки. Считается, что он обладает антиоксидантной активностью и стабилизирует клеточные мембраны гепатоцита, предотвращает поступления гепатотоксичных агентов внутрь гепатоцита, угнетает трансформацию звездчатых гепатоцитов в миофибробласты, что предотвращает образо-

вание коллагеновых волокон, т.е. цирроз;

Циметидин 400 мг – 4 раза в сутки в/м или медленно в/в (риск аритмий). Ингибируя микросомальные ферменты печени (в частности, с системой цитохрома Р-450), замедляет скорость повреждения печени токсинами грибов;

Ацетилцистеин – до 300 мг/кг/сут внутривенно или внутрь;

Не рекомендуется использовать в лечении отравлений грибами: аскорби-

новая кислота, липоевая кислота, тиоктовая кислота (берлитион), кор-

тикостероиды; Гемосорбция и гемодиализ неэффек-

тивны в удалении токсинов. Системы для фракционированного разделения плазмы и адсорбции «Прометей», «Марс» могут быть эффективны, но имеются в единичных ЛПУ;

Дигоксин

Острое отравление дигоксином и другими сердечными гликозидами может развиться в результате случайного, или с суицидальными целями приема препарата. А также в результате проглатывания растения, содержащего сердечные гликозиды.

Хроническая гликозидная интоксикация у больных, принимающих дигоксин, в настоящее время встречается нечасто. Интоксикации способствуют: прием некоторых лекарственных средств, электролитные нарушения (особенно гипокалиемия), гипоксемия, гипотиреоз, почечная недостаточность, гиповолемия.

Проявления и симптомы

При отравлении дигоксином или гликозидной интоксикации, могут развиться самые разнообразные нарушения ритма

ипроводимости. Чаще всего встречаются желудочковая экстрасистолия (нередко – бигеминия), ускоренный АВ-узловой ритм и АВ-блокада 2-й степени. Двунаправленная желудочковая тахикардия, предсердная тахикардия с АВ-блокадой

иускоренный АВ-узловой ритм (от чего желудочковый ритм при мерцании пред-