Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

8. Антибиотики широкого спектра (обычно цефалоспорины 3-4 поколения) назначают в наиболее ранние сроки, учитывая роль инфекции в развитии ДВС-синдрома и сепсиса.

9. Если кровотечение остановилось, применять СЗП в последующие двоетрое суток не следует.

Другие препараты и методы терапии

Ингибиторы фибринолиза.

Внимание. Если ингибиторы фибринолиза назначаются у пациентов с ДВС-синдромом, это может фатальным образом усилить тромбообразование.

Так что транексамовую кислоту,

апротинин (Контрикал, Гордокс, Траси-

лол), эпсилон аминокапроновую кис-

лоту не следует применять у пациентов с ДВС-синдромом [4].

Этамзилат (Дицинон)

Врачи часто назначают при кровотечениях этамзилат. Откуда пошел миф, что данный препарат является антикоагулянтом, мне выяснить не удалось. В лучшем случае препарат бесполезен.

Введение гепарина

Много лет назад, ныне, к сожалению покойный З.С. Баркаган, предложил при лечении острого ДВС-синдрома, на каждые 500 мл СЗП вводить 5000 ЕД гепарина [1]. Эта методика получила довольно широкое распространение в нашей стране и странах СНГ. Используется некоторыми специалистами и в настоящее время. На самом деле так делать нельзя. Автор несколько раз был свидетелем, когда введение, даже меньших доз гепарина, вызывало, или резко усиливало кровотечение.

Внимание. Считаем, что при про-

должающемся акушерском кровотечении, гепарин или его низкомолекулярные аналоги, в любой стадии ДВС-синдрома назначаться не должны.

Видимо, это утверждение требует комментария. Действительно, по принятым канонам лечения ДВС-синдрома, гепаринотерапия является важнейшим компонентом базисной терапии. В основе этих рекомендаций лежит антикоагулянтное действие гепарина за счет активации наиболее мощного естественного антикоагулянта – антитромбина III. Считается, что его введение абсолютно показано в гиперкоагуляционной и переходных фазах процесса. И это положение не вызывает особых возражений.

Но ДВС-синдром динамично и волнообразно протекающий процесс. Фаза гиперкоагуляции при остром ДВС-синдроме занимает несколько десятков минут. Т.е. к тому времени, когда мы, получив лабораторное заключение, начинам вводить гепарин, у больного наступила уже следующая фаза ДВС-синдрома. Введение гепарина фазу гипокоагуляции, а, иногда, и в переходную фазу, может иметь катастрофические последствия, так как гепарин снижает уровень антитромбина III (комплекс гепарин – антитромбина III быстро удаляется из циркуляции), что создает условия для резкого усиления процессов тромбообразования.

Гепарин усиливает агрегацию и убыль функционально активных тромбоцитов. Не секрет, что часто в распоряжении врача нет достаточных запасов свежезамороженной плазмы (2-3 л), да и качество ее не всегда соответствует принятому стандарту. Очевидно, что при таких условиях риск возникновения перечисленных побочных эффектов гепарина, даже при введении в минимальных дозах (например, для профилактики тромбообразования в/в катетера), резко возрастает. Так что применение гепарина резервируем для лечения хронических форм ДВС-синдрома. Единственное исключение, когда гепарин может быть назначен при остром ДВС-синдроме, это тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз магистральных сосудов другой локализации. Причем, должен назначаться именно гепарин в виде длительной в/в инфузии, так как продолжительность его антикоагулянтного действия, из всей группы гепаринов, самая короткая.

Если после операции прошло 24 часа и нет продолжающегося кровотечения, назначение гепарина (или нефракциони-

рованных гепаринов) в профилактических дозах не вызывает возражений. Длительность терапии в среднем 5-8 суток.

Антиагреганты

Понятно желание врача путем усиления антиагрегантной активности уменьшить активацию тромбоцитарного звена гемостаза. С этой целью часто применяются синтетические коллоиды, пентоксифиллин (трентал), дипиридамол (курантил), аспирин. Достаточно высокой активностью обладают бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства.

Однако риск усиления кровотечения и развития гипотонии заставляет быть крайне осторожным в применении этих препаратов на фоне геморрагического синдрома. И если вы все же решили использовать препараты этой группы,

назначайте их не ранее 12, а лучше – 24 часов, после остановки кровотечения.

Литература

1.Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.

2.Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. - М.: Ньюдиамед, 1996. – 38 с.

3.Taylor F.B., Jr, Toh, et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Journal of Thrombosis and Haemostasis., 86, 1327–1330. 2001

4.Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al. Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis. Volume 11, Issue 4, Article first published online: 11 APR 2013. PMID:23379279

Кровотечение в послеродовом периоде

Вероятность возникновения послеродового кровотечения максимальная, если у пациентки во время беременности развились осложнения:

Отслойка плаценты;

Предлежание плаценты;

Многоплодная беременность;

Преэклампсия или артериальная гипертензия во время беременности;

Коагулопатии;

Сепсис;

Мертвый плод.

Вероятность возникновения послеродового кровотечения высокая, если во время родов имел место, эпизод гипоксии, гипотонии, кровотечения, анафилаксия.

Профилактика

Пациенткам с максимальным и высо-

ким риском послеродового кровотечения в целях профилактики назначают:

Длительное в/в (не менее 4 часов) введение окситоцина 10 ЕД/час. Иногда в сочетании с мизопростолом, аналогом простагландина Е1 – в дозе 800 мкг назначается внутрь, или под язык, или ректально. Считается, что такая комбинация более эффективно предотвращает кровотечение;

Вводят транексамовую кислоту [1].

При родоразрешении через естественные родовые пути в первом периоде родов 1 г ввести в/в за 20-30 минут. При абдоминальном родоразрешении ввести 1 г в/в за 20-30 минут сразу после поступления беременной в операционную или до транспортировки. После отделения последа повторное введение транексамовой кислоты в дозе 10 мг/кг массы внутривенно за 15-20 минут.

Лечение послеродового кровотечения

Во многих случаях ДВС-синдром играет важную роль в развитии и этого осложнения. Продукты деградации фибрина (ПДФ), титр которых при коагулопатии резко возрастает, нарушают сократительную способность матки. Даже если путем проведения интенсивной терапии ДВС-синдрома удалось купировать его системные проявления, то устранить микроциркуляторные нарушения в ка-

пиллярах матки (шоковая матка), часто не удается.

Другими причинами кровотечений из матки могут быть ее травмы, неполное удаление плацентарной ткани, истинное приращение плаценты, внутриматочная эмболия околоплодными водами, нейроэндокринная недостаточность, использование мощных утеролитических препаратов, перерастяжение матки при многоплодной беременности, беременности крупным плодом, многоводии, затяжные роды.

Достаточно часто причины связаны с хирургическими погрешностями: плохой гемостаз, не диагностированные разрывы шейки матки и влагалища, остатки плаценты в матке и т.д. Вспоминаются случаи, когда указанные осложнения часами лечились с диагнозом ДВСсиндром.

И только консультация опытного

акушера-гинеколога позволяла их устранить.

При возникновении кровотечения

прибегают к активно-выжидательной тактике ведения: назначают непрерывное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландины). Проводят: массаж матки, тампонаду внутриматочным баллоном, шов по B-Lynch. Если консервативные мероприятия не помогают, выполняется хирургическое вмешательство – перевязка магистральных сосудов матки, гистерэктомия.

Инфузионная и трансфузионная терапия

Инфузионная и трансфузионная терапия проводится, как это описано в главе «Акушерские кровотечения» – см. стр. 404.

Применение утеротоников

Введение утеротоников проводится согласно рекомендаций акушерагинеколога. Как правило, приходится одновременно назначать два и более препарата – для достижения максимального эффекта.

Напомним об наиболее часто применяемых для этих целей препаратах и схемах их введения:

Окситоцин 5 ЕД в/в медленно, при необходимости, введение можно повторить в той же дозе. Последующая в/в инфузия 10 ЕД /час в течение 4 часов;

Метилэргометрин при введении ча-

сто вызывает тошноту, рвоту и может спровоцировать тяжелую гипертен-

зию, поэтому он противопоказан при преэклампсии. Вводят в/в мед-

ленно 0,1 мг, или в/м 0,2 мг;

Простагландина F2 альфа динопрост (Энзапрост) назначают внутривенно капельно, предварительно растворив 0,005 г препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение может сопровождаться развитием гипертензии, легочной гипертензии, бронхоспазма. С максимальной осторожностью применять у больных с бронхиальной астмой;

Мизопростол, аналог простагландина Е1, в дозе 800 мкг назначается внутрь, или под язык, или ректально. Усиливает эффекты других утеротоников;

Транексамовую кислоту назначают в наиболее ранние сроки после начала кровотечения: 1 г ввести в/в, приблизительно, за 20 минут. Если через 30 минут кровотечение продолжается, ввести еще 1 г в/в за 20-30 минут.

Если транексамовой кислоты нет, или имеется ее непереносимость, следует назначить апротинин. Апротинин (Контрикал, Гордокс, Трасилол) в дозе 1000000 ЕД вводят путем капельной внутривенной инфузии за 0,5-1 часа. Затем следует продолжать введение препарата в виде непрерывной инфузии в течение 12-24 часов со скоростью 150000-250000 ЕД/час. В указанной дозе апротинин достаточно эффективно ингибирует не только фибринолитическую систему крови, но и свертывающую, а также – антикоагулянтную систему [1]. В

малых дозах (50000-100000 ЕД) апротинин не эффективен.

Внутриматочные баллоны достаточно эффективны в остановке кровотечения. Заполнять их лучше не воздухом, а теплым 0,9% раствором натрия хлорида. Зонд Блэкмора вполне может заменить стандартный внутриматочный баллон.

Литература

1.Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. 2010 г. http://medznate.ru/docs/index-79179.html

2.Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.

Внутриутробная гибель плода: анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия

Почти 5% материнской смертности связаны с осложнениями (обычно, кровотечения и сепсис), которые обусловлены внутриутробной гибелью плода. При нераспознанной внутриутробной гибели плода он обычно самопроизвольно изгоняется из полости матки по типу аборта (при сроке беременности до 28 недель) или преждевременных родов (при сроке более 28 недель).

Изгнание погибшего плода из полости матки обычно происходит вскоре после его гибели или спустя 2-3 недели, реже – в более поздние сроки.

При проникновении инфекции в полость матки развивается гнилостное разложение плода, гнойный эндометрит, иногда – сепсис. Часто возникают маточные кровотечения, иногда очень интенсивные.

Септические осложнения нужно лечить немедленно, иначе они могут быть опасны для жизни пациентки.

Не вдаваясь в подробности акушерской тактики, рассмотрим особенности

анестезиологического обеспечения и проведение интенсивной терапии.

Мы много раз сталкивались с тяжелыми осложнениями при лечении этих пациенток. Анализ показал, что самая частая ошибка, как врачей анестезиоло- гов-реаниматологов, так и акушеров-

гинекологов – недооценка тяжести состояния пациенток. И не готовность к оказанию неотложной помощи в случае возникновения кровотечений, развития септического шока.

Наши рекомендации:

1.Все вмешательства у этих больных должны проводиться только в операционных. Никогда не соглашайтесь на проведение анестезиологического пособия в абортариях, перевязочных, даже если они соответствующим образом оборудованы;

2.Больные перед вмешательством, пусть в минимальной степени, должны быть обследованы. Обязательно должен быть определен уровень гемоглобина, число тромбоцитов, установлена группа крови и резус-фактор. Если есть такая возможность, и позволяет время, должны быть определены: уровень фибриногена, протромбиновое время, активированное частичное протромбиновое время, МНО, креатинин, глюкоза крови;

3.Убедитесь, что в больнице имеется запас крови и СЗП. А в операционной есть запас растворов, и имеются вазопрессоры;

4.Обеспечьте проведение стандартного мониторинга: ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД, ЧСС;

5.Обеспечьте венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16);

6.Осуществите забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для совмещения крови и проведения лабораторных анализов;

7.Назначение антибиотиков перед вмешательством показано во всех случаях, используйте для первого введения

нагрузочную дозу. Антибиотик вводить болюсом, а не в/в капельно. Исключение – фторхинолоны, ванкомицин. Мы обычно назначаем цефтриаксон 2 г в/в, чтобы продолжить терапию этим же антибиотиком в послеоперационном периоде;

8.Общая анестезия с интубацией трахеи

– метод выбора [1]. Порядок ее проведения подробно описан – см. стр. 408. Интубируйте больную, даже если вмешательство продлится 5 минут. И даже если вы считаете эти рекомендации глупостью;

9.При проведении инфузионной терапии не назначайте синтетические коллоиды. Не вводите профилактически СЗП. Последняя рекомендация полностью соответствует инструкции по применению этого препарата;

10.Утеротоническую терапию проводить

в обязательном порядке после опо-

рожнения полости матки. Окситоцин 5 ЕД в/в медленно, при необходимости, введение можно повторить в той же дозе. Последующая в/в инфузия 10 ЕД /час в течение 4 часов;

Внимание. Проследите, чтобы введение окситоцина было продолжено после операции.

11.Наблюдайте пациентку на операционном столе после окончания вмешательства не менее 20-30 минут. Если кровотечение продолжается, можно будет сразу оценить его интенсивность и принять дополнительные меры по его остановке. Если кровотечения из влагалища нет, или оно незначительное, больная переводится в палату послеоперационного наблюдения или интенсивной терапии;

12.Не назначайте нестероидные анальгетики для послеоперационного обезболивания;

13.Если спустя 4 часа после операции кровотечение из родовых путей на фоне проводимой терапии, пусть умеренное, сохраняется, вызывайте специалистов

для консультации. И принимайте срочные меры по его остановке; 14. Продолжающееся кровотечение из

влагалища, при отсутствии системной кровоточивости, в 9 случаях из 10 – это

не проявление ДВС-синдрома. Соот-

ветственно, и методы по его прекращению находятся преимущественно в компетенции акушера-гинеколога.

Литература

1. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. 2010 г. http://medznate.ru/docs/index-79179.html

Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром

Основные понятия

Течение второй половины беременности у 7-16% женщин осложняется повышением артериального давления, появлением распространенных отеков и белка в моче (> 0.3 г за 24 часа).

Эта триада признаков (триада Цангемайстера) получила в нашей акушерской литературе название гестоз, а в англоязычной – преэклампсия. В отечественной литературе преэклампсию часто рассматривают только как одну из тяжелых форм гестоза.

Для этого состояния характерно присоединение к отечному и гипертензивному синдрому, симптомов со стороны центральной нервной системы (головная боль, мелькание мушек перед глазами, тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, нарушение зрения, повышением глубоких сухожильных рефлексов).

В некоторых случаях у рожениц развивается тромбоцитопения, внутрисосудистый гемолиз, повышается уровень печеночных ферментов. Это состояние расценивается как HELLP-синдром (H – гемолиз (haemolyse), EL – повышенный уровень ферментов (elevated liver