Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

назначение магния сульфата с целью

профилактики эклампсии.

Было показано, что магния сульфат, обладающий противосудорожным и церебральным вазодилатирующим эффектами, существенно (приблизительно на 60%) снижает частоту возникновения эклампсии, без заметного угнетающего влияния на плод.

Реализуется стандартный режим введения:

Внутривенно вводится нагрузочная доза 4-6 г за 15-20 минут магния сульфата. С последующей инфузией 1-3 г/час

– скорость зависит от уровня АД (ориентируемся на АД сред. 90-100 мм рт.

ст.);

Введение магния сульфата должно продолжаться не менее 24 часов после извлечения плода, так как у почти 50% больных эклампсия возникает именно в этот период;

Терапевтическая концентрация магния в крови 2-4 ммоль/л;

Основная опасность введения магния сульфата представляет собой нейромышечную блокаду, выраженность которой зависит от его сывороточной концентрации;

При повышении сывороточной концентрации магния > 5 ммоль/л, происходит угнетение коленных рефлексов, а при уровне магния > 6 ммоль/л развивается депрессия дыхания. Ежечасный контроль коленных рефлексов является стандартом раннего выявления токсического действия этого препарата. При исчезновении коленных рефлексов следует прекратить инфузию магния сульфата до момента их восстановления;

Магния сульфат выводится исключительно почками, и если скорость диуреза > 30 мл/час, передозировка маловероятна;

При возникновении гипотонии, диурезе

< 20 мл/час, инфузию магния сульфата прекращают;

При передозировке магния сульфата, в качестве антидота используют мед-

ленное в/в введение 10 мл 10% глюконата или хлорида кальция.

Внимание. Отметим, что использование других противосудорожных препаратов (бензодиазепинов, барбитуратов) для профилактики

эклампсии не показано.

Анестезия

Если гемодинамика у женщины стабильная, сознание сохранено и нет неврологического дефицита, при отсутствии других противопоказаний, нейро-

аксиальные методы анестезия является методом выбора.

При проведении общей анестезии особое внимание должно быть обращено на предотвращение подъема АД в момент введения эндотрахеальной трубки. Для профилактики повышения АД, на усмотрение анестезиолога, назначают фентанил, лидокаин, магния сульфат.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

У этих пациентов высока вероятность возникновения послеродовых кровотечений. Рекомендуемая схема описана см.

стр. 412.

Внимание. Метилэргометрин не должен назначаться у этих больных.

Эклампсия, особенности диагностики и лечения

Всегда стоит помнить и о других причинах судорог у беременных – эпилеп-

сия, гипогликемия, отравления, поражения ЦНС другого генеза (травма, инсульт, опухоль, эцефалит и т.д.), абстинентный синдром.

Ваша задача по диагностике этиологии судорожного синдрома упрощается, если вы сами наблюдали судорожный припадок, имеющий при эклампсии весьма ха-

рактерные особенности:

Приступ эклампсии развивается в че-

тыре этапа, и обычно длится несколько минут:

1.Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает).

2.Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, расширеие зрачков продолжительностью до 30 сек.

3.Клонические судороги с распространением на нижние конечности.

4.Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

Другие проявления

Головная боль (80%), как правило, локализующаяся в лобной области;

Генерализованные отеки (50%);

Ухудшение зрения и светобоязнь

(40%);

Тошнота и боли в правом подреберье

(20%);

Амнезия и другие психические изменения.

Порядок оказания помощи

В конечном итоге, какая бы причина не вызвала судорожный синдром, порядок оказания помощи, по крайней мере на начальном этапе, будет одинаковым:

Обеспечьте проходимость дыхательных путей, оцените вентиляцию и гемодинамику;

Аспирируйте отсосом содержимое глотки, гортани и трахеи;

Поместите пациентку в положение лежа на левом боку;

Обеспечьте подачу кислорода через носовые катетеры;

Подключите ЭКГ-монитор и пульсоксиметр;

Катетеризируйте периферическую вену (если это не было сделано ранее). Возьмите кровь для срочных лабораторных исследований;

В первую очередь исключите гипогли-

кемию, другие анализы можно сделать позднее;

Дальнейшее лечение

Если судорожный приступ расценен как проявление эклампсии, препаратом первой линии считается магния сульфат.

В не зависимости от того, продолжается или прекратился приступ, лечение начинают с в/в введения нагрузочной дозы магния сульфата 4-6 г за 15-20 минут. С последующей инфузией 1-3 г/час – скорость зависит от уровня АД (ориентируемся на АД сред. 100-110 мм рт. ст.);

Инфузия продолжается, по крайне мере, не менее 24 часов после судорожного приступа;

Если терапия оказалась не эффективной, и приступ судорог повторился, вводят повторный болюс в виде 2 г магния сульфата за 5-15 минут. Если судорожные припадки не прекращаются (эклампсический статус) вводят в/в 10 мг диазепама;

При неэффективности указанной терапии – проводится интубация и больная переводится на управляемое дыхание;

Систолическое артериальное давле-

ние следует поддерживать между 140 и 160 мм рт. ст., а диастолическое АД – < 90 мм рт. ст. Не следует форсированно снижать высокое АД, это может привести к снижению церебральной перфузии, ухудшению маточноплацентарного кровотока и вызвать дистресс плода.

Внимание. Назначение любых гипотензивных препаратов проводится после введения болюса и начала инфузии сульфата магния.

Если приблизительно через 20-30 минут после введения болюса магния сульфата гипертензия сохраняется, назначается дополнительная гипотензивная терапия. Препараты и дозы – см. стр. 423.

Послеродовые кровотечения часты у этих пациентов. И, учитывая наличие коагулопатии, часто носят профузный характер. Примите меры по их профилактике – см. стр. 412.

Родоразрешение и анестезия

Чаще родоразрешение проводится путем кесарева сечения, особенно при тяжелом состоянии матери.

Тромбоцитопения и коагулопатия не позволяет использовать регионарную анестезию при родоразрешении.

Послеоперационный период

Если до и после операции у больной сохраняются стабильные параметры гемодинамики, нет нарушения сознания, нет признаков дыхательной недостаточности – она может быть экстубирована, когда полностью прекратится действие препаратов для наркоза.

В конечном итоге, большинство больных в течение 5-24 часов после операции удается перевести на самостоятельное дыхание. Естественно, все упомянутые выше лечебные мероприятия и интенсивное наблюдение должны быть в этот период продолжены.

У части пациенток потребуется проведение длительной ИВЛ. В основном это связано с возникшими церебральными (инсульт, отек, гипоксия) и легочными (отек легких, ОРДС) осложнениями. Если имеется возможность капнографического контроля, поддерживайте PetCO2 33-35 мм рт. ст.

Хорошая анальгезия – один из важных компонентов успешной терапии. Но не-

стероидные анальгетики не должны применяться – слишком высок риск геморрагических осложнений.

Литература

1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шифман Е. М., Федорова Т. А и др. Базовые принципы проведения анестезии и интенсивной терапии у беременных с гестозом. Методические рекомендации. Москва, 2004 г.

2.The management of severe preeclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)

3.Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия: клинический протокол. Проект «Мать и Дитя», 2012.

4.Куликов А.В., Шифман Е.М., и др. Неотложная помощь при преэклампсии и еѐ осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром).2013. http://www.critical.ru/consult/pages/guide_preeklamps

.htm

5.Timothy L Clenney, Anthony J Viera. Corticosteroids for HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. BMJ 2004;329:270-272 (31 July).

6.Huma Khan, MD; Chief Editor: Ronald M Ramus. HELLP Syndrome Treatment & Management http://emedicine.medscape.com/article/1394126treatment#aw2aab6b6b6

Часть X. ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ И КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Пульсоксиметрия

Чрескожная пульсоксиметрия позволяет достаточно точно оценить степень насыщения гемоглобина (сатурации) артериальной крови кислородом, если у пациента сохраняется достаточная перфузия тканей, над которыми установлен датчик. Принцип работы прибора фотометрический, основан на том, что восстановленный и оксигенированный гемоглобин имеют разный частотный оптимум поглощения света – 660 и 940 нм соответственно [1].

У здоровых пациентов сатурация (SpO2) составляет 95-98 %. Это означает, что кислород поступил в легкие, прошел через альвеоло-капиллярную мембрану, связался с гемоглобином в эритроцитах, и они были доставлены к месту измерения. Для этого требуется определенное время.

Время задержки получения результатов после изменения альвеолярной оксигенации зависит, в основном, от скорости кровотока, конструктивных особенностей пульсоксиметра, и места установления датчика. Обычно при использовании пальцевого датчика время задержки в получении результатов со-

ставляет 25-45 сек, а при применении ушного или налобного – 10-30 сек.

Метод выбора – установка датчика на палец кисти. Использование многоразовых датчиков в виде клипс сопровождается сдавлением тканей. Что приводит к уменьшению кровотока. Поэтому необходимо следить, чтобы датчик на одном месте не находился более 2-3 часов. Ушной датчик имеет преимущество в случае тканевой гипоперфузии и применения вазопрессоров, налобный – во время транспортировки больных. Достоверность результатов пульсоксиметрии снижается при расстройствах периферической микроциркуляции, в таких случаях целесообразно выполнить анализ газового состава артериальной крови.

Напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2) и уровень сатурации хорошо коррелируют между собой, но только в интервале SpO2 >75% и < 95%. Например, SpO2 75% будет соответствовать PaO2 40 мм рт. ст., а SpO2

92% – PaO2 70 мм рт. ст.

Пульсоксиметры разных изготовителей значительно различаются по точности проводимых измерений, чувствительности, помехоустойчивости и другим эксплуатационным характеристикам.

Если вы прибрели аппарат малоизвестной фирмы, чтобы убедиться в его исправности, перед началом эксплуатации будет нелишним провести сравнительные синхронные измерения, сравнив полученные результаты с другими, полученными на заведомо исправном пульсоксиметре.

Гипоксемия

Традиционно пульсоксиметрия проводится в целях:

Раннего выявления гипоксемии (SpO2

<92%);

Для контроля за параметрами оксигенации и вентиляции у пациентов с целью поддержания сатурации на оптимальном уровне. Для большинства

клинических ситуаций SpO2 должна быть >92% и < 98%.

Низкие значения SpO2 на дисплее прибора могут быть обусловлены не только нарушениями в транспорте кислорода и особенностями состояния больного, но и различными артефактами, влияющими на правильность получаемых результатов.

Причины низкого SpO2, обусловленного состоянием пациента:

Низкий FiO2; Неадекватная вентиляция;

Неадекватной перфузией конечности, на которой производят измерение, или при системной гипотонии;

При гипотермии и холодных конечностях происходит вазоконстрикция и показания пульсоксиметра становятся неверными;

Нарушениями соотношения перфузия/вентиляция, с нарастанием шунтирования крови в легких справа налево; Патологическими соединениями НЬ

(метгемоглобин, сульфгемоглобин); Введением красителей (метиленовый

синий, индоцианин зеленый, индигокармин);

Венозным застоем;

Отсутствием пульсовой волны (например, при экстракорпоральном кровообращении);

Причины низкого SpO2, обусловленного работой монитора:

Неисправностью датчика;

Электрическими помехами (работой электрохирургического оборудования и др.);

Наложением инфракрасного излучения внешнего источника, которое может воспринимать датчик, приводя к ложнозавышенным результатам (закрытие зоны исследования светонепроницаемым материалом решает проблему);

Неисправностью кабеля; Вибрацией оборудования.