Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

г. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью менее 48 ч (целесообразность антикоагулянтной терапии зависит от риска эмболических осложнений).

2. Предсердные тахикардии;

3.АВ-узловая реципрокная тахикардия;

4.Реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.

Выбор начальной мощности разряда

Показания для проведения кардиоверсии и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:

Противопоказания

1.Тромбы в предсердиях в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;

2.Синусовая тахикардия;

3.Тахикардии, обусловленные повышенным автоматизмом:

Политопная предсердная тахикардия;

Ускоренный АВ-узловой ритм.

4.Гликозидная интоксикация;

5.Тяжелые электролитные нарушения в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;

6.Фибрилляция предсердий неизвестной давности в отсутствие антикоагулянтной

терапии и данных чреспищеводной ЭхоКГ; 7. Противопоказания к анестезии.

Подготовка к плановой кардиоверсии

Пациент должен подписать согласие на проведение кардиоверсии;

Перед проведением анестезии пациент в течение 4 часов не должен принимать пищу и жидкость;

Больным перед плановой кардиоверсией показана чреспищеводная ЭхоКГ для выявления тромбов в левом предсердии. Стандартная ЭхоКГ в этом плане недостаточно информативна;

Рекомендуется отмена сердечных гликозидов за 3-4 дня до процедуры;

Уровень калия должен быть 4,0-5,0 ммоль/л.

Анестезиологическое обеспечение

Больные, которым проводится кардиоверсия, нуждаются в выключении сознания. Подготовка, предоперационное обследование, оснащение – общепринятые в анестезиологии. Мониторинг – стандартный.

Особенности: в/в анестезия поверхностная и кратковременная – обратите внимание на рекомендуемые дозы анестетиков. Анестезия, как правило, проводится с сохранением спонтанного дыха-

только больной утрачивает сознание

(плавающие глазные яблоки, утрата речевого контакта) – в условиях поверхностной анестезии. Из-за сниженного сердечного выброса время наступления анестезии может быть увеличено.

Не спешите увеличивать дозу анестетика больше рекомендуемых значений – это чревато развитием гипотензии и угнетения дыхания. Наготове должны быть наборы для интубации трахеи, проведения временной ЭКС.

Рекомендуем заранее развести в шприце 1 мг эпинефрина в 10,0 мл 0,9% натрия хлорида на случай резкого паде-

ния артериального давления – вводить по 1 мл болюсом в случае необходимости.

Внимание. Не включайте в премедикацию наркотические анальгетики и атропин.

Выполнение

1.Преоксигенация;

2.Внутривенная анестезия, используется один из перечисленных ниже препаратов:

Пропофол 40-80 мг, препарат выбора;

Мидазолам 5-15 мг, не очень удобен из-за длительной седации;

Тиопентал натрия 1% – 100-200 мг; Кетофол (пропофол 100 мг + кетамин 100 мг) – 3-6 мл смеси, показан при гипотензии у пациента.

Все перечисленные препараты вводить очень медленно.

Аппаратура

Дефибриллятор с ЭКГ-монитором и наружным электрокардиостимулятором; Запасной дефибриллятор;

ЭКГ-монитор с электродами; Гель для электродов.

Внимание. Дефибриллятор может сломаться в самый неподходящий момент, что может грозить непредсказуемыми последствиями для пациента. Запасной дефибриллятор, пусть простой конструкции, позволит избежать проблем.

Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии

Стандартным расположением считается передне-боковое расположение электродов: один – справа под ключицей около грудины, второй – слева над верхушкой сердца (см. Рис 1).

Но с такой же эффективностью, в зависимости от ситуации, можно использовать другие варианты расположения электродов, например передне-заднее, когда один электрод располагается около грудины слева приблизительно на уровне четвертого межреберья, а второй

– напротив него со стороны спины. Или:

передне-левое подлопаточное и пе-

редне-правое подлопаточное.

Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор

При дефибрилляции, кардиоверсии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно устанавливают в передне-заднем или передне-боковом положении.

Не стоит располагать электрод непосредственно над имплантированным устройством. Стараются выбрать такую позицию, чтобы расстояние между электродами и кардиостимулятором было > 8 см.

Внимание. После проведенной процедуры, проведите проверку работы кардиостимулятора или кардиовер- тера-дефибриллятора.

Порядок проведения дефибрилляции и кардиоверсии

1. Убедитесь, что сознание у больного отсутствует. При проведении кардиоверсии с целью выключения сознания про-

водится кратковременная анестезия (см. стр. 437). Освободите грудную клетку от одежды.

Внимание. Перед проведением разряда отключите кислород, если больной его получал ранее.

2.Если есть запас времени, наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2.

3.На электрод наносят слой токопроводящего геля, следя, чтобы он равномерно покрыл электрод. Или используйте в качестве прокладки марлевые салфетки, обильно смочив их 0,9%, а еще лучше – 7-10% раствором натрия хлорида.

Внимание. Проследите, чтобы не был нанесен на электроды, по ошибке, Эхо-гель, предназначенный для проведения ультразвуковых исследований.

В случае использования бифазных дефибрилляторов с той же эффективностью применяют клейкие одноразовые электроды для дефибрилляторов.

К тому же они, по сравнению с многоразовыми электродами, обеспечивают более стабильную ЭКГ-картинку на мониторе.

Внимание. В том случае, если вы пользуетесь монофазным дефибриллятором, не применяйте одноразовые электроды для дефибрилляторов, так как в этом случае эффективность дефибрилляции или кардиоверсии снижается [2].

4. Расположите на грудной клетке пациента электроды в соответствии с рекомендациями (см. раздел «Размещение электродов дефибриллятора» стр. 417) и согласно маркировки дефибриллятора – электрод с надписью «Apex», или электрод красного цвета (положительный), располагают над верхушкой сердца.

5. Включите дефибриллятор и задайте необходимую энергию разряда (см. рекомендации стр. 435);

6. Для включения синхронизированного режима нажмите на кнопку «SYNC» или «Синхронизировано», если планируется проведение кардиоверсии.

Внимание. Ни в коем случае не включайте синхронизированный режим, если планируется проведении дефибрилляции. Дефибриллятор может не сработать.

7. Нажмите на кнопку заряда. При этом электроды прижмите к телу пациента с усилием 8-10 кг.

Внимание. Нельзя заряжать дефибриллятор, держа электроды в воздухе.

Это связано не только с безопасностью персонала, но и с особенностью работы современных дефибрилляторов некоторых фирм – они рассчитывают мощность разряда с учетом межэлектродного импеданса (полное сопротивление) конкретного пациента.

8. Убедитесь, что никто из персонала не касается больного и кровати, на которой он лежит;

9. Дайте команду «Разряд!» и нажмите на кнопку «разряд»;

10. Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются мышцы грудной клетки;

9. После произведенного разряда по показаниям ЭКГ-монитора оценивают, произошло ли восстановление правильно сердечного ритма. При возникновении фибрилляции желудочков, проводят немедленную дефибрилляцию;

Внимание. Если нарушение ритма не удается прекратить с помощью первого импульса, энергия последующих импульсов должна быть повышена, если это возможно.

Возможные причины неэффективности дефибрилляции и кардиоверсии

Неправильное расположение электродов:

Используйте другой вариант расположение электродов;

Гель на электродах отсутствует или его слишком мало (высокое сопротивление кожи):

Убедитесь, что используется подходящий для этих целей гель. Повторно смажьте электроды гелем;

Электроды недостаточно плотно прижаты к грудной клетке:

Прижмите электроды с усилием 8-12 кг и повторите попытку дефибрилляции;

Слишком низкая энергия дефибрилляции:

Увеличьте мощность разряда и повторите попытку;

Недостаточное насыщение миокарда кислородом:

Проводите сердечно-легочную реанимацию и через несколько минут повторите попытку;

Рефрактерная фибрилляция желудочков:

Проводите сердечно-легочную реанимацию. В/в введите 300 мг амиодаро-

на и 10 мл 25% магния сульфата. По-

вторите попытку дефибрилляции разрядом максимальной мощности;

Осложнения кардиоверсии

Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения. Проводится соответствующее лечение;

Постконверсионные аритмии. Фибрилляция желудочков требует проведения повторной дефибрилляции. Другие, например, предсердные и желудочковые экстрасистолы обычно не требуют специального лечения;

Осложнения общей анестезии. Лечение в зависимости от вида осложнения;

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией. Сразу после процедуры на пораженную кожу наносится мазь, содержащая кортикостероид;

Мышечная боль вследствие непроизвольного сокращения мышц. Пациент должен быть заранее об этом предупрежден;

Артериальная гипотензия. Проходит самостоятельно, иногда требует введения вазопрессоров. Дофамин чаще других препаратов этого класса вызывает нарушения ритма; Отек легких изредка возникает через 1-

3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшей фибрилляцией предсердий.

Литература

1.Кардиология; Б. Гриффин, Э. Тополь Издательство: Практика 2008г. ID 4127585

2. Ian Jacobs, Co-Chair, Kjetil Sunde, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations vHeart 2008;94:884-887

Временная электрокардиостимуляция

Показания к проведению временной электрокардиостимуляции (ЭКС)

1. При остром инфаркте миокарда

Асистолия; Полная блокада сердца;

Блокада правой ножки пучка Гиса с недавно возникшей блокадой передней или задней ветви левой ножки;

Недавно возникшая блокада левой ножки пучка Гиса;

Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц II;

Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I с артериальной гипотензией (при неэффективности атропина);

Синусовая брадикардия с артериальной гипотензией (при неэффективности атропина).

2. Брадикардии

Полная атриовентрикулярная блокада с обмороком или предобморочным состоянием или частотой сокращения желудочков < 40/мин;

Атриовентрикулярная блокада II степени или отказ синусового узла, если они вызывают обморок или предобморочное состояние;

Синусовая или узловая брадикардия (при расстройстве гемодинамики или неэффективности атропина);

3. Купирование тахикардий

Учащающая предсердная ЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардий с участием АВ-узла;

Временная эндокардиальная ЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии. В частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QT.

4. Профилактическая установка

В пред/интраоперационном периоде при синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц I (с периодами Венкебаха), блокаде ножек пучка Гиса (включая двухпучковую блокаду) при наличии в анамнезе обморока или предобморочного состояния;

При проведении кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.

Методы временной ЭКС

Наиболее доступны и безопасны следующие:

Наружная (трансторакальная) ЭКС –

электроды кардиостимулятора накладываются на грудную клетку. Применяется в экстренных ситуациях в качестве промежуточного этапа до начала проведения эндокардиальной временной или постоянной ЭКС. А также в качестве профилактической меры на случай вероятных аритмогенных осложнений при проведении манипуляций (см. стр. 439 – показания для ЭКС) у больных. Поскольку используют высокоамплитудные (до 200 мА) и большой длительности (20-40 мс) импульсы, процедура сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Что требует, если сознание у больного сохранено, проведения глубокой седации и анальгезии;

Эндокардиальная ЭКС – электрод кар-

диостимулятора проводится в полость сердца. Наиболее универсальный и эффективный метод, но требует для выполнения запаса времени и наличия обученного персонала. При его выполнении встречаются осложнения: пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз и др;

Чреспищеводная ЭКС – электрод для стимуляции устанавливается в пищеводе на уровне левого предсердия сердца. Из пищевода очень редко (≈ 5% случаев) удается навязать стимуляцию желудоч-

ков [1], т.е. метод неэффективен при A- V блокадах. Если говорить о неотложной помощи, то показания для применения чреспищеводной ЭКС довольно ограниченные: купирование трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардий с участием АВ-узла.