Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Проведение наружной (трансторакальной) ЭКС

1.Больной лежит на спине. Для наружной ЭКС используются специальные клеящиеся электроды. Первый электрод располагают слева от грудины (Рис.1), рядом с верхушкой сердца.

Второй – на спине (Рис.2), напротив первого электрода или (Рис.3) в правой подключичной области [2];

2. Наладьте проведение мониторинга:

ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2,;

3.Переключить дефибриллятор на функцию пейсмекера и подключите электроды. При асистолии – установить асинхронный режим. Установить начальную частоту стимуляции – 80 имп/мин.

При остановке кровообращения

начните стимуляцию с максимально возможной силы тока. В остальных случаях ток увеличивают постепенно – до захвата импульсов желудочками. Признаки захвата импульсов: расширение комплекса QRS и появление широкого зубца T на ЭКГ, пальпация пульса на артериях соответствующей частоты. Установите синхронный режим при наличии собственных сокращений сердца пациента;

4.Больным, находящимся в сознании, проводят седацию – чаще назначают бензодиазепины (мидазолам, диазепам) в сочетании с наркотическими анальгетиками;

5.Определитесь с дальнейшим ведением пациента. При необходимости, начните подготовку к установке трансвенозного эндокардиального электрода для продолжения кардиостимуляции.

Внутривенная эндокардиальная ЭКС

Через катетер, установленный в одну из вен, электрод для ЭКС проводят в полости сердца. Обычно – в правый желудочек.

Доступ в большинстве случаев удобнее проводить через правую внутреннюю яремную или подключичную вены – легче манипулировать электродом во время установки, реже развиваются тромботические осложнения.

Ограниченно используют бедренные или периферические вены. В зависимости от возможностей лечебного учреждения, процедуру проводят под визуальным контролем: рентгеноскопическим, ЭКГ, реже – ультразвуковым.

Проведение электрода под ЭКГ контролем

Преимущества: не требуется специальной рентгеновской аппаратуры.

Недостатки: часто возникают трудности при проведении и выбору оптимального расположения электрода.

1. Определите приблизительную длину вводимой части электрода. Для этого наложите электрод на грудную клетку больного (см. Рис. 5 – показан прерывистой линией) от павильона катетера (точка «а») до, примерно, проекции того места (точка «б»), в котором он должен бу-

дет находиться в желудочке. Замерьте это расстояние по меткам на электроде или сделайте специальную метку на электроде – это послужит вам ориентиром, на какую глубину следует вводить электрод.

2. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для кардиостимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве.

Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный

– к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе.

В качестве запасного варианта: к ди-

стальному электроду подсоединить про-

вод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе.

3. Осторожно продвиньте электрод для кардиостимуляции со вставленным направителем (если он предусмотрен конструкцией катетера) через катетер во внутреннюю яремную или подключичную вену. Если катетеризация проводилась справа, мы получаем ЭКГ (см. Рис.а), похожую на стандартную ЭКГ в отведении aVR (с проводом грудного отведения

―V‖) – отрицательные зубцы Р, Т, низкоамплитудный, направленный преимущественно книзу комплекс QRS. Если же

введение электрода выполнялась слева, то форма получаемой кривой сходна с ЭКГ в отведении aVL [3];

4. При продвижении электрода в верхнюю полую вену, для ЭКГ характерны низкоамплитудные, отрицательные зуб-

цы Р и Т, небольшой зубец г и достаточно глубокий зубец S (Рис. б).

4. При попадании электрода в правое предсердие амплитуда зубца Р резко возрастает: по амплитуде он может быть больше комплекса QRS. Форма зубца Р в разных участках правого предсердия изменяется: вблизи от верхней полой вены он может иметь небольшую начальную положи-

тельную и глубокую конечную отрицательную фазы, либо может быть полностью отрицательным (Рис. в, г). В средней и нижней части правого предсердия зубец Р становится

двухфазным, с незначительным преобладанием отрицательной фазы, либо эквифазным (Рис. д). Контакт между электродом и эндокардом правого предсердия сопровождается подъемом сегмента PQ(R) (Рис. е). Степень этого подъема пропорциональна давлению,

оказываемому электродом на эндокард: при оттягивании электрода на себя подъем сегмента PQ исчезает;

5. При попадании электрода в наружное отверстие коронарного синуса предсердная осцилляция на ЭКГ становится полностью положительной (Рис. 1, ж).

6. При дальнейшем продвижении вперед электрод может попасть в нижнюю полую

вену, что приводит к резкому снижению амплитуды зубца Р, он становится положительным, напоминая форму зубца Р во II отведении ЭКГ, иногда двугорбым (рис 1, з). В этом случае электрод оттягивают на себя до появления высокоам-

плитудного зубца Р, означающего возвращение электрода в правое предсердие.

7. Если и повторная попытка ввести электрод в правый желудочек заканчивается его прохождением в нижнюю полую вену, то следует изменить кривизну дистальной части электрода (увеличить или уменьшить), либо изменить пространственное расположение электрода путем осторожного вращения электрода по его оси в противоположных направле-

ниях.

8. При попадании электрода в правый желудочек зубец Р становится положительным и низкоамплитудным. Амплитуда комплекса QRS резко возрастает, достигая величины 5-10 мВ и более. Зубец Т, как правило, бывает отрицательным, глубоким.

9.Подъем сегмента ST означает, что кончик электрода касается стенки правого желудочка (Рис. и);

10.Удалите направитель. Попросите больного изменить положение тела, покашлять. Если вид ЭКГ не изменился, зафиксируйте электрод в данном положении с помощью лейкопластыря.

11.Если произошло смещение электрода, и вид ЭКГ изменился, вставьте направитель и осторожно немного (0,5-2 см) измените положение электрода, ста-

раясь достичь стабильного положение электрода.

12. После того, как стабильное положение электрода достигнуто, зафиксируйте электрод и катетер в данной позиции с помощью лейкопластыря.

Проведение «плавающего» («баллонного») электрода под ЭКГ контролем

Преимущества: не требуется специальная рентгеновская аппаратура, облегчено проведение электрода у большинства больных.

Недостатки: часты случаи дислокации электрода. При выраженной дилатации полостей сердца, значительной трикуспидальной регургитации, ЧСС<30 уд/мин, асистолии, установить этот тип электрода, зачастую, невозможно.

1. Определите приблизительную длину вводимой части электрода. Для этого наложите электрод на грудную клетку больного (см. Рис. 5 стр. 443 – показан прерывистой линией) от павильона катетера (точка «а») до, примерно, проекции того места (точка «б»), в котором он должен будет находиться в желудочке.

3.Введите электрод таким образом, чтобы его баллон гарантировано вышел бы за пределы венозного катетера (трансдьюсера). Раздуйте баллон воздухом из предназначенного для этих целей шприца. Обратить внимание, что на шприце есть специальная метка, которая устанавливает необходимый для введения объем воздуха, обычно – 1-1,5 мл.

4.Введите электрод до ранее намеченной метки и затем сдуйте баллон.

5.Подключите ЭКГ монитор или электрокардиограф, как это описано в предыдущем разделе (Стр. 443, Б. Проведение электрода под ЭКГ контролем). Убедитесь, что конец электрода находится в правом желудочке. Если нет – перемещая электрод, добейтесь правильного положения электрода.

Проведение кардиостимуляции

Присоедините электрод к кардиостимулятору в соответствии с цветовой маркировкой.

При этом эндокардиальный (дистальный) минусовой электрод подключают к катоду (–) стимулятора, а положительный (индифферентный) электрод подключают к аноду (+);

Определение порога стимуляции

Замерьте это расстояние по меткам на элек-

троде или сде-

лайте специальную метку на электроде – это послужит вам ориентиром, на какую глубину следует вводить

электрод; 2. Определите и запомните длину цен-

трального венозного катетера (трансдьюсера), через который электрод будет вводиться. Проверьте, что баллон легко надувается и сдувается (см. Рис. 6);

1. Установите на шкале кардиостимулятора режим «demand» (по требованию), частоту навязываемого ритма больше на 10-15 ударов/мин собственного ритма сердца пациента и величину стимула 3 ма. И включите кардиостимулятор.

Что должно привести к навязыванию ритма (см. Рис. 7);