Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками;

Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудиноключичнососцевидной мышцы на

уровне щитовидного хряща 5 мл 1%

раствором лидокаина;

Поисковая пункция выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском получить значительное кровотечение при непреднамеренной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит воспользоваться, если есть коагулопатия, или игла для пункции из набора неудобна для вас, или необходимо ввести катетер большого диаметра. При наличии хороших мануальных навыков, вы, естественно, от использования «поисковой пункции» может отказаться; Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введите чуть латеральнее (приблизительно 1 см) артерии под углом 45° к коже по направлению к правому соску у мужчины или правой верхней передней подвздошной ости у женщин. Продвигайте иглу медленно,

поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверхностно, поэтому не следует вводить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если получить кровь не удалось, повторите попытку, взяв на этот раз направление немного медиальнее;

Убедившись, что Вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, удалив ее после попадания иглы из набора в вену. Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции.

Пункция правой подключичной вены

Больного уложите на спину, руки – вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воз-

душной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать – горизонтальное;

Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиальноключичное сочленения;

Обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками;

Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.

Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключи-

цей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть

повернут в сторону сердца – это увеличивает вероятность правильной установки катетера. Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.

Пункция правой бедренной вены

Положение пациента на спине, с подложенным под ягодицы валиком. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена располагается медиальнее; Обработайте кожу антисептиком и

ограничьте место пункции стерильными салфетками;

Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаина;

Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием;

На 2 см ниже паховой связки определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии под углом 30° к коже и направляют ее по ходу вены, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2-4 см от поверхности кожи. В качестве иглы удобно использовать периферический венозный катетер G14-16, предварительно убедившись, что он пропускает проводник;

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, направляя иглу немного правее или левее от первоначального места пункции.

Введение катетера по Сельдингеру

Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц;

Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха; Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло – металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверни-

те ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку.

Внимание! Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу;

Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием;

Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимо-

сти вводить дилататор на всю дли-

ну, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены; Извлеките дилататор и введите кате-

тер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Контроль правильного положения дистального конца яремного или подключичного катетера

Конец катетера должен находиться в полой вене.

При высоком расположении катетера в верхней части полой вены, конец его может упираться в противоположную стенку вены, что затрудняет проведение инфузий и способствует формированию пристеночного тромба.

Нахождение катетера в полостях сердца вызывает нарушения ритма, увеличивает риск перфорации сердца.

Установка катетера под ЭКГ контролем

Установка катетера под ЭКГ контро-

лем позволяет оптимизировать его положение и уменьшить вероятность осложнений.

1.Катетер промывают физиологическим раствором. В катетер вводят металлический проводник, так, чтобы он не выходил за пределы катетера (на некоторых проводниках есть специальная метка). Или через заглушку катетера вводится металлическая в/м игла и катетер заполняют 7,5% раствором натрия хлорида. На иглу надевают заглушку;

2.Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле или проводнику с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоско-

пе или кардиографе;

3. Если конец катетера находится в правом желудочке, на экране монитора видим высокоампли-

тудный (в 5-10 раз больше обычного) комплекс QRS (Рис.а). Медленно подтягивая катетер, видим снижение амплиту-

ды комплекса QRS, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии (Рис.б).

Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца P (Рис. в). Еще приблизительно на 1 см подтягиваем катетер - это и есть оптимальное положение катетера в верхней полой вене.

4. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем. Наложите стерильную повязку.

Рентгенологический контроль положения центрального катетера

Внимание! После катетеризации внутренней яремной или подключичной вены необходимо произвести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения правильного расположения катетера и исключения пневмоторакса.

Если больному проводится ИВЛ – рентгенография проводится сразу после катетеризации;

При самостоятельном дыхании больного – через 3-4 часа;

При признаках гемоторакса, пневмоторакса – рентгенография проводится немедленно.

Определение правильного положения дистального конца катетера на ретгенограмме

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не бо-

лее чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и выше нее;

Если катетер вводят в нижнюю полую вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.

Возможные осложнения

Пункция артерии

При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5-10 мин, затем повторите венепункцию.

Пневмоторакс/гидроторакс

У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости.

Если больной находится на самостоятельном дыхании, при небольшом пневмотораксе осуществляют динамическое наблюдение. При большом, признаках дыхательной недостаточности – дренирование плевральной полости.

Гидроторакс чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости. Иногда через этот неправильно установленный катетер жидкость удается эвакуировать, опустив головной конец стола или кровати.

Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить, так как введение гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на

трехстворчатом клапане. Подтяните катетер на несколько сантиметров назад.

Инфицирование катетера

Чаще всего происходит инфицирование

Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или грибки.

Явные признаки инфицирования кате-

тера: болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в месте стояния катетера.

Возможное инфицирование катетера:

при наличии лихорадки или других системных признаков сепсиса, но отсутствии признаков инфицирования в месте стояния катетера.

Во всех случаях катетер необходимо удалить, а его конец отправить на бактериологический посев, назначить антибиотики.

Литература

1. Rosen М et al. Handbook о/ Percutaneous Central Venous Catheterization. 2»1 edn. London. WB. Saunders, 1993.

Артерия пальпируется в предполагаемом месте пункции.

Для обезболивания места пункции и профилактики спазма артерии, выполняется местная анестезия (Рис. А): проводится внутрикожное и параартериальное введение 1-2 мл 1-2% раствора лидокаина.

Лучше всего использовать специализированные наборы для катетеризации артерий, но вполне можно обойтись стандартным периферическим внутривенным катетером.

Точка вкола – 2-3 см от линии сгиба лучезапястного сустава.

Катетерную иглу ориентируют срезом вверх, снимают заглушку с катетера [1].

Катетеризация лучевой артерии

Если больной – правша, желательно использовать левую руку, и наоборот.

Под лучезапястный сустав подкладывают валик, умеренно разгибают кисть, ладонь и предплечье фиксируют к подставке.

Кожу

в

месте пункции обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным бельем.

для заметок

Катетер 20G на игле вводится примерно под углом в 30 градусов (Рис. Б) и продвигается в направлении пульсации артерии отдельными толчками по 1 мм, что повышает вероятность попадания в просвет артерии после ее пункции [2].

После появления из павильона иглы пульсирующей алой крови, следует

уменьшить наклон иглы до 5-10 градусов и продвинуть ее еще на 1 мм – Рис. В. Убедитесь, что пульсирующее истечение крови из павильона иглы сохраняется.