Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

При катетеризации по Сельдингеру используются специальные наборы и катетеры для дренирования плевральной полости.

Внимание. Не используйте в качестве дренажей трубки от одноразовых внутривенных систем. Они тонкостенные, легко пережимаются.

10. В случае небольшого пневмоторак-

са, или при наличии жидкого выпота,

вполне достаточно катетера 10-12 раз-

мера по шкале French (1Fr = 0,33 мм).

При гемотораксе – размер дренажной трубки должен быть не менее 24 Fr

(лучше 28-30 Fr).

Торакостомия с помощью троакарного катетера, или катетера, установленного по Сельдингеру, достаточно эффективна при пневмотораксе, плеврите, но не в случае гемоторакса.

Внимание. При гемотораксе сразу устанавливайте дренажную трубку большого диаметра (28-30 Fr).

11.Поместите марлевую повязку между кожей и дренажной трубкой и прикрепите дренажную трубку к грудной клетке лейкопластырем.

12.Через удлинитель подключите дренажную трубку к специальному (полостному) отсосу низкого давления. Разря-

жение – 20 см вод. ст. (не выше – 30 см

вод. ст.).

Внимание. Ни в коем случае не подключайте дренаж к обычному хирургическому отсосу. Это смертельно опасно для больного.

Другой вариант – дренаж по Бюлау. На наружном конце дренажной трубки закрепляют предохранительный клапан – палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см. Или клапан промышленного изготовления.

Клапан погружают на глубину 3-4 см во флакон со стерильным раствором

(натрия хлорида 0,9%) . Трубку фиксируют, чтобы клапан не всплывал и всегда находился в растворе. Клапан препятствует попаданию воздуха и содержимого банки в дренажную трубку;

Внимание. Не пережимайте плевральный дренаж даже на короткий период вплоть до момента его удаления, если больному проводится ИВЛ.

13. После установки дренажа проведите

контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Удаление плеврального дренажа

При пневмотораксе дренаж удаляют, если в течение суток не наблюдался сброс воздуха по трубке.

В других случаях вопрос о времени удаления трубки решается индивидуально. Обычно дренаж удаляют, когда объем отделяемого из плевральной полости становится меньше 100-200 мл/сутки.

Последовательность удаления

1.Уберите повязку и лейкопластырь, срежьте шов, который фиксирует трубку;

2.Надавите на кожу рядом с трубкой и во время выдоха удалите дренаж;

3.Завяжите П-образный шов, наложите марлевую повязку;

4.Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Литература

1. D. Laws, E. Neville, and J. Duffy, ―BTS guidelines for the insertion of a chest drain,‖ Thorax, vol. 58, supplement 2, pp. ii55–ii59, 2003.

Перикардиоцентез

В большинстве случаев перикардиоцентез выполняется для устранения тампонады сердца и для уточнения этиологии перикардита. Безопаснее все манипуляции проводить в условиях

операционной.

Внимание. Выполняйте эту процедуру только в случаях, когда есть полная уверенность в ее необходимости.

Дело в том, что выполнение этой процедуры сопровождается достаточно частыми осложнениями.

Так, например, если пункция осуществляется вслепую, а это наиболее распространенный вариант для неспециализированных медицинских учреждений, частота потенциально опасных для жизни пациента (например, ранение сердца) осложнений превышает 5%.

Но даже если эта процедура проводится в специализированном учреждении и под УЗИ контролем, частота тяжелых осложнений превышает 1%.

Относительные противопоказания

Коагулопатия, лечение антикоагулянтами, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л, ограниченный по объему выпот.

Не стоит выполнять перикардиоцентез при расслаивающей аневризме аорты, травматическом гемоперикарде, постинфарктных разрывах миокарда. Во всех этих случаях показано хирургическое вмешательство.

Подготовка

перикардиальный выпот переместился в передне-нижний синус перикарда;

3.Наладьте периферический венозный доступ, проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2;

4.Приготовьте все необходимое на случай проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор;

Техника выполнения

Если процедура выполняется «вслепую», или под контролем ЭКГ, доступ обычно осуществляется из субксифоидального доступа (точка Ларрея) – соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева (см. рис 1).

Первый вариант введения иглы (см.

Рис.1-1): Осуществляют вкол иглой под углом 30° к коже (во фронтальной плоскости), направляя ее вперед по оси тела, стремясь, чтобы игла прошла впритирку с реберным краем.

Вариант два (см. Рис.1 -2). Все то же самое, но конец иглы направляют на левое плечо больного. На наш взгляд, второй вариант предпочтительней, если планируется осуществить катетеризацию полости перикарда.

Игла располагается под более пологим углом по отношению к сердцу, что облегчает проведение проводника и катетера;

3. После того, как конец илы достиг края реберной дуги, надо проявлять особую осторожность. Вводят небольшое к-во лидокаина (0,5-1,0 мл), затем игла продвигается на 4-5 мм вперед, при этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяется.

При этом доступе среднее расстояние от кожи до перикарда у взрослых составляет 6-8 см.

Проведение иглы под ЭКГ контролем

Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве.

Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный

– к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе.

Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST (см. Рис. 2а).

Подъем сегмента ST и желудочковые экстрасистолы на мониторном отведении указывают на контакт иглы с правым желудочком (см. Рис. 2 б). Подъем сегмента PQ и частые предсердные экстраси-

столы указывают на контакт иглы с правым предсердием;

Проведение иглы под контролем ультразвуковой кардиографии

По контролем ультразвуковой кардиографии легче выбрать оптимальную точку доступа.

Рассмотрите возможность использования верхушечного или левого парастернального доступа. Легкие служат препятствием для ультразвука, поэтому при проведении иглы через хорошее акустическое окно риск пневмоторакса мал.

Измеряют расстояние до выпота и замечают направление центрального ультразвуковою луча: направление иглы должно быть точно таким же [1].

1.Сразу после получения жидкости отсоедините шприц с остатками лидокаина и убедитесь, что из иглы поступает перикардиальная жидкость, а не кровь. Если имеется геморрагический выпот (онкологические заболевания, туберкулез, синдром Дресслера и др.), его сложно на глаз отличить от крови. В таких случаях наберите несколько мл жидкости в чистую пробирку. Кровь свернется, окрашенный кровью выпот – нет. Или вылейте несколько миллилитров жидкости на чистую салфетку – равномерное розовое окрашивание будет говорить о том, что мы имеем дело с выпотом.

2.Убедившись, что мы имеем дело с

плевральным выпотом, наберите в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов;

3.Если состояние больного тяжелое за счет тампонады сердца, есть смысл до установки катетера аспирировать через иглу 50-100 мл выпота. Это значительно улучшит его состояние;

4.Установите катетер. Если «катетер на игле» – удалите иглу. Если нет, используйте стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Внимание. Если нет специальных наборов для катетеризации полости перикарда, используйте только мягкие, с J образным концом проводники. Не вводите расширитель сразу на всю его глубину. Катетеры также не должны быть жѐсткими.

5. Убедитесь, что жидкость свободно аспирируется. Закрепите катетер лейкопластырем или капроновым швом. Подключите удлинитель к дренажной емкости;

Внимание. После установки катетера жидкость из перикарда извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка (“синдром внезапной декомпрессии”).

Дренирование перикарда продолжается, пока объем выпота, получаемого при периодических аспирациях из перикарда (каждые 4-6 ч), не станет < 25 мл.

Осложнения

Наиболее серьезное осложнение – разрыв и перфорация миокарда и коронарной артерии.

Если, несмотря на предосторожности, игла или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости: иглу удаляют, катетер надо закрепить. В обоих случаях требуется консультация кардиохирурга.

В качестве альтернативы возможна новая попытка пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать, используя аутотрансфузию крови из перикарда.

Периодически встречаются: воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазо-вагальная брадикардия), а также пункция брюшной полости или органов брюшной полости. Редкие: отек легких, гнойный перикардит, фистула внутренней грудной артерии.

Литература

1. Кардиология. Редакторы Б. Гриффин, Э. Тополь Издательство: Практика ISBN 978-5-89816- 083-8; 2008 г.

Список сокращений

Собственно говоря, к данному пособию этот список почти не имеет никакого отношения.

Но позволяет облегчить прочтение некоторых отечественных рекомендаций по интенсивной терапии и помогает расшифровать незнакомые значки на мониторе аппарата ИВЛ.