Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Осторожно зафиксируйте в этом положении иглу, а другой рукой продвиньте катетер в просвет артерии на 1-2 см. Если по игле продолжается пульсирующее истечение крови, следовательно конец катетера находится в просвете артерии. Продвиньте катетер до упора, удалите иглу и подключите магистраль инвазивного мониторинга – Рис. Г.

Закрепите катетер лейкопластырем или специальной клейкой повязкой.

Если после продвижения катетера истечение крови прекратилось, можно попытаться исправить положение следующим образом:

Максимально уменьшите наклон катетера, прижимая павильон катетера к кисти больного;

Медленно, прерывистыми тракциями по 1 мм, подтягивайте катетер до тех пор, пока не появится истечение крови из павильона иглы;

Остановитесь;

Не меняя угол наклона, продвиньте катетер на 1-2 см вглубь.

Если повезет, кончик катетера попадет в просвет артерии, о чем будет свидетельствовать пульсирующий ток крови из павильона иглы.

Литература

1.Сайт кардиохирургической реанимации Ленинградской Областной Клинической Больницы http://thecardiacicu.com/for_experts/Illustrated_man_r us.html.

2.Clinical Anesthesiology, 4th Edition G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray http://bentollenaar.com/_MM_Book/Ch.6.htm

Внутрикостная инфузия

Внутрикостная инфузия (ВКИ) показана, когда есть угроза для жизни больного, а быстро осуществить венозный доступ трудно или невозможно. Метод чаще применяется в педиатрической практике.

У взрослых пациентов ВКИ используют при проведении сердечно-легочной

реанимации, анафилактическом шоке, транспортировках больных в неприспособленных условиях, обширных ожогах, отеках, при проведении неотложных анестезий, например, на фоне судорожного синдрома или выраженного психомоторного возбуждения у больного [1].

Противопоказания.

Если кость сломана, имеется остеомиелит пунктируемой кости или воспаление в месте пункции, естественно, эту конечность для ВКИ использовать нельзя.

Метод ВКИ не рекомендуется для проведения длительной инфузионной терапии. Во-первых, это неудобно, так как введение препаратов можно проводить, только создавая значительное давление в игле. Во-вторых, существует риск развития остеомиелита, лечение которого достаточно сложно.

Внимание. Перейдите на традиционный способ введения лекарственных средств, как только такая возможность появится. В любом случае ВКИ не должна продолжаться более суток.

Место пункции.

Для доступа чаще используют

1.Прокимальный эпифиз большеберцовой кости. У взрослых – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность большеберцовой кости); У детей – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1-2 см в дистальном направлении от бугристости большеберцовой кости.

2.Передне-верхняя ость подвздошной кости;

3.Наружную поверхность пяточной кости - с наружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от наружной лодыжки;

Инструментарий

1.Антисептик для обработки кожи;

2.Шприц 5 мл, заполненный 1-2% раствором лидокаина;

3.Внутрикостная игла 14-16 G или шприц-пистолет для внутрикостных инъекций для взрослых;

4.Внутримышечная игла G20.

Техника внутрикостной инфузии

1.Кожу в месте вкола иглы тщательно обрабатывают раствором антисептика;

2.Кожу и подкожную клетчатку, надкостницу обезболивают введением 1-3 мл 1- 2% раствора лидокаина (игла вводится «до упора в кость». Больным, находящимся без сознания, анестезию не производят;

3.Внутрикостную иглу вводят в кость под углом 90 градусов вращательными движениями, стараясь, чтобы она не отклонялась при этом от оси, на глубину не менее 1,5-2 см.

Или используют шприц-пистолет для внутрикостных инъекций согласно прилагаемой к нему инструкции. Эффективность обоих методов введения внутрикостной иглы сопоставимы [2].

Внимание. Если внутрикостной иглы нет, для этих же целей вполне успешно можно использовать иглы для эпидуральной анестезии G16-18;

Признаки правильной установки иглы:

В момент, когда игла проникает в спонгиозное вещество кости, возникает ощущение «провала»;

Игла должна плотно держаться в костной ткани, не шататься при попытке ее осторожного покачивания;

После извлечения мандрена из просвета иглы может вытечь (не у всех больных) небольшое количество крови;

Ощущается небольшое сопротивление при введении растворов шприцем; Не наблюдается отека тканей в месте введения внутрикостной иглы.

Внимание. Если пункция не удалась, нельзя повторять попытку, пунктируя ту же самую кость. Смените место пункции.

4.Если больной в сознании, в иглу медленно вводят 2-3 мл 1-2% раствора лидокаина – для уменьшения болевых ощущений на введение препаратов, вызванных раздражением барорецепторов, расположенных в костной ткани;

5.Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы, давление крови в ней в составляет 10-35 мм рт. ст.

Поэтому внутривенная система стандартной высоты непригодна для проведения инфузии жидкости внутрикостно.

Введение лекарственных средств проводят: шприцевыми болюсами, шприцевым дозаторами или используются растворы в пластиковых мешках с устройствами для нагнетания жидкостей под давлением (до 300 мм рт. ст.);

6.Внутрикостно можно вводить те же медикаменты, что и в периферические вены. Но все же гиперосмолярные солевые растворы, препараты для паренте-

рального питания, лучше не назначать. Действие лекарственных средств при внутрикостной инфузии развивается несколько медленней, по сравнению с внутривенным введением, но особого практического значения это не имеет.

7. Благодаря прочному закреплению иглы в костной ткани, дополнительно ее можно не фиксировать. После окончания инфузии в иглу вставляют мандрен и закрывают асептической повязкой.

Осложнения.

Остеомиелит, чаще всего ограниченный, возникает с частотой < 1%. Необходима консультация травматолога;

Болезненность во время инфузии, появляется, когда конец иглы расположен близко к кортикальному слою кости. Вводят анальгетики, уменьшают скорость инфузии. Менять положение иглы, в большинстве случаев, не следует;

Экстравазация вводимой жидкости и отек конечности. В очень редких случаях – с развитием компартментсиндрома. Говорит о недостаточном наблюдении за больным. Инфузию прекращают, иглу сразу удаляют.

Литература

1.Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Под редакцией профессора Е. И. Чазова.

— М.: Медицина, 1975.

2.Current advances in intraosseous infusion - a systematic review. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Resuscitation. 2012 Jan;83(1):20-6.

Торакоцентез и торакостомия

Торакоцентез

Показания:

Установление этиологии плеврального выпота;

Удаление плеврального выпота с лечебной целью;

Для введения лекарственных средств; Экстренное удаление воздуха при напряженном пневмотораксе.

Противопоказания:

Облитерация плевральной полости;

Коагулопатия – МНО > 2, тромбоцито-

пения < 50×109/л;

Варикозное расширение плевральных вен при портальной гипертензии.

Методика выполнения торакоцентеза

Внимание. Перед проведением процедуры должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки.

При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во 2 межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).

Внимание. При пневмотораксе проводите плевральную пункцию только в самых неотложных случаях (например, напряженный пневмоторакс). В подавляющем большинстве случаев при пневмотораксе должна быть выполнена плевральная катетеризация.

При гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в 6-7 межреберье по

задней подмышечной или лопаточной линии (ориентир – нижний край лопатки).

Пункция выполняется в положении сидя – больной сидит на краю кровати, заведя руки за голову или положив их на прикроватный столик. Медсестра страхует его, придерживая за плечи.

Если больного нельзя посадить, то место для пункции выбирается ближе к средней подмышечной линии в 5-6 межреберье.

1.Обработайте место пункции раствором антисептика;

2.Наберите в шприц 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции

Плевральный выпот в значительном объеме, который не удалось эвакуировать плевральной пункцией;

Гнойные плевриты;

Методика выполнения

Подготовка

1.Уточните локализацию пневмоторакса или плеврального выпота при помощи рентгенографии органов грудной клетки;

2.Пациент должен находиться в положе

нии лежа или полулежа, рука на стороне поражения закинута за голову. На рисунке выделен треугольник, где введение дренажа наиболее безопасно (6-4 межреберье по переднеподмышечной или среднеподмышечной линии) (см. Рис. 1);

3.Обеспечьте венозный доступ и проведение оксигенации через носовой катетер. Рассмотрите целесообразность проведения премедикации (бензодиазепины, наркотические анальгетики);

4.Наладьте стандартный мониторинг:

ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД;

5.Определите пятое межреберье по среднеподмышечной линии (находится на уровне соска у мужчин и основания молочной железы – у женщин). Маркером, или иным способом, отметьте данную точку;

6.Широко обработайте место пункции

антисептиком и ограничьте кожу стерильными салфетками; 7. Наберите в шприц 20 мл 1% раствора

лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц и париетальной плев-

ры, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра;

8.Выполните скальпелем разрез длиной 1-1,5 см в межреберье сразу над верхним краем нижележащего ребра. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступив 2-3 см от него, делается 2-3 боковых отверстия. На 8-12 см выше верхнего бокового отверстия, что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура. Другой конец дренажа пережимают зажимом.

9.Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или открытым способом с помощью зажима. А если используются дренажи меньшего диа-

метра – по Сельдингеру:

Троакар со вставленным стилетом вращательными движениями вводится в

плевральную полость через разрез, ориентируясь на появление чувства провала. Затем стилет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

Открытый способ: через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается, и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину. Затем зажим осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне.

Вокруг трубки накладывают П- образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами, обращая внимание на герметичность швов вокруг трубки