Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Проверьте пульс на сонной артерии, при отсутствии пульса начните сердеч- но-легочную реанимацию; Обеспечьте проходимость дыхатель-

ных путей. Удалите съемные зубные протезы (не забудьте их сохранить!), аспирируйте при помощи отсоса слизь

идругое содержимое из глотки, гортани

итрахеи;

При удалении твердых остатков пищи используйте салфетки. Придайте такое положение головы пациента, чтобы не было затруднено его дыхание;

Подключите пульсоксиметр;

Если рефлекторная реакция на отсасывание из глотки (глотание и кашель) отсутствует, или частота дыханий < 10 в мин, или сатурация крови < 90% – выполните интубацию трахеи;

При наличии глоточного и кашлевого рефлексов, частоты дыхания > 10 в мин, сатурации > 90%, поверните больного на левый бок, как показано на рисунке 1.

Это позволит уменьшить риск аспирации. Поворот на бок не показан, если есть перелом (или подозрение на перелом) позвоночника, ЧМТ; Наладьте ЭКГ-мониторинг, выполните

аускультацию легких и измерение АД. Забрать кровь для лабораторных ис-

следований: общий анализ крови, мочи, электролиты крови, мочевина, уровень алкоголя, наркотических средств, глюкоза, газовый состав артериальной крови; Если систолическое АД < 90 мм рт. ст.

и отсутствуют признаки отека легких,

введите 500 мл солевого или коллоидного раствора за 15-30 мин;

Пригласите консультантов (нейрохирург, невропатолог, терапевт). Поставьте перед лабораторией задачу: в первую очередь определить уровень глюкозы в крови;

Если возможно, соберите информацию о больном (родственники, скорая помощь, сотрудники). Осмотрите вещи больного (медикаменты, рецепты и т.д.). Есть ли в анамнезе травмы, эпилептические припадки, психические заболевания? Какими соматическими болезнями болел? Были ли у пострадавшего депрессия или эмоциональные травмы? Характер потери сознания, медленно или быстро развилась кома?

Патофизиология

Комой осложняются заболевания, поражающие:

оба полушария головного мозга; ствол мозга.

Поражение только одного полушария (например, ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии) редко вызывает кому.

Вместе с тем, поражение одного из полушарий, сопровождающееся выраженным увеличением его объема (массэффект), например, при опухоли, кровоизлиянии, обширном инсульте, осложненном вторичным отеком, может привести к нарушению сознания, вызвав сдавление противоположного полушария или ствола мозга.

Сходным образом нарушения сознания могут развиваться и при объемных поражениях мозжечка, сопровождающихся сдавлением ствола мозга.

Нарушение сознания при поражениях ствола мозга обусловлено дезинтеграцией ретикулярной формации, тогда как

при метаболических расстройствах – диффузным воздействием на ретикулярную формацию или оба полушария мозга.

Физикальное исследование

Внешний осмотр, обратить внимание: наличие признаков травмы; кровотечения; следов инъекций;

признаков инфекционного заболевания; истечения ликвора.

Осмотр кожных покровов:

цианоз – наличие гипоксии;

желтуха – печеночная недостаточность;

вишнево-красный цвет – отравление окисью углерода;

кровоподтеки – травму;

пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь – менингококковый сепсис; герпетические поражения или кандидомикоз рта – СПИД.

Запах изо рта:

запах алкоголя; печеночный запах; запах ацетона;

Оценить ритм дыхания:

нормальный ритм – кома неглубокая или состояние после эпилептического приступа;

редкое, глубокое – отравление или метаболические нарушения; дыхание Чейна-Стокса – свидетель-

ствует о двухстороннем поражении полушарий мозга и глубоком уровне комы, причины: метаболическое отравление, диффузное повышение внутричерепного давления, тяжелые заболевания сердца и легких, отравление морфиноподобными веществами;

ритмичное частое и глубокое дыхание (Куссмауля) – при сахарном диабете, ацидозе, уремии, повреждении срединных структур мозга и верхних отделов моста; аритмичное дыхание – говорит о пора-

жении моста и продолговатого мозга (возможна скорая остановка дыхания).

Измерение температуры Гипотермия:

Длительное пребывание в холоде;

Тяжелые инфекции (особенно у пожилых); Метаболические нарушения; Гипопитуитаризм;

Кардиогенный или гиповолемический шок; Микседема; Уремия; Отравления:

Барбитуратами;

Хлоралгидратом;

Этиловым спиртом;

Опиоидами;

Производными фенотиазина;

Препаратами группы тетрациклина;

Трициклическими антидепрессантами.

Гипертермия:

Алкогольный делирий; Тепловой удар; Инфекция; Сепсис; Менингит; Отравления:

Амфетаминами;

Антихолинергическими препаратами;

Метиловым спиртом;

Никотином;

Салицилатами;

Сукцинилхолином;

Тиреотоксический криз.

Неврологическое исследование

Тщательное исследование позволяет уточнить локализацию анатомических поражений и сформулировать предположительный диагноз.

Симптомы многоочагового поражения (т.е. не связанные с определенной локализацией) – веский довод в пользу его метаболической природы.

Уровень сознания определяют по шкале Глазго (см. стр.25).

Расположение глазных яблок и размеры зрачков

Расположение глазных яблок, размеры зрачков и их реакции на свет, дает ценную предварительную информацию [2]:

Глазные яблоки направлены вперед. Средний размер зрачков (диаметр 4-6 мм) и отсутствие реакции на свет свидетельствует о поражении среднего мозга (геморрагический инфаркт, компрессия)

Суженные, но реагирующие на свет зрачки отмечаются при метаболической энцефалопатии, наркотическом отравлении (окулоцефальный рефлекс не изменен) поражении промежуточного мозга, варолиева моста (тетраплегия, окулоцефальный рефлекс отсутствует).

Одностороннее расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет указывает на поражение III пары черепномозговых нервов, что может быть связано поражением мозга выше намета мозжечка (гематома, инфаркт мозга с отеком), и вклинением медиальных отделов височной доли головного мозга.

Несопряженная девиация глазных яблок (вертикальная или латеральная) Поражение структуры ствола мозга (кровоизлияние, инфаркт или компрессия).

Сопряженная латеральная девиация глазных яблок:

Отклонение взора в сторону, противоположную гемипарезу, позволяет предположить поражение головного мозга на стороне, в которую происходит отклонение (выше варолиева моста и обычно в лобной доле мозга); Направ-

ление взора в сторону гемипареза да-

ет основание думать о поражении ствола мозга с противоположной стороны (обычно в области моста).

Равномерно расширенные и не реагирующие на свет зрачки типичны для смерти мозга, тяжелой гипоксической энцефалопатии, отравлений.

Другие причины изменения размера зрачков:

Мидриаз

Поражение III пары черепных нервов (полное);

Отравления:

Антигистаминными препаратами;

Атропином;

Барбитуратами;

Окисью углерода;

Кокаином;

Цианидами;

Этиловым спиртом;

Парасимпатолитиками;

Производными фенотиазина;

Симпатомиметиками;

Трициклическими антидепрессантами;

Миоз

Травма или другие поражения моста; Отравления:

Ингибиторами холинэстеразы (инсектицидами,

фосфорорганическими соединениями);

Кофеином;

Хлоралгидратом;

Грибами;

Парасимпатомиметиками;

Косоглазие

может свидетельствовать о парезе черепных нервов.

Отклонение глаза кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие) при отсутствии поражения IV и VI черепных нервов, позволяет думать о поражении III нерва; отклонение внутрь (сходящееся косоглазие) – о поражении VI нерва.

Движения глаз и уровень поражения мозга

Уровень поражения мозга оценивают с помощью окулоцефальной и окуловестибулярной проб:

Окулоцефальная проба

Врач быстро поворачивает голову больного или быстро наклоняет и выпрямляет ее, наблюдая за положением глаз. Проба противопоказана, если предполагается поражение шейного отдела позвоночника. Когда проводящие пути ствола мозга, расположенные в варолиевом мосту и среднем мозге, не нарушены, глазные яблоки отклоняются в направлении, противоположном движению головы ("глаза куклы").

Окуловестибулярная (холодовая) проба

Вызывает сочетанные движения глазных яблок более действенно, чем окулоцефальная проба. Пробу применяют, если окулоцефальная проба не выявила, ка- ких-либо, движений глазных яблок, а также, если предполагается травма черепа или шейного отдела позвоночника. Наружные слуховые проходы больного должны быть свободно проходимы, а

барабанные перепонки – интактны. Барабанные перепонки орошают 10-50 мл ледяной воды, при этом голову приподнимают на 30 градусов. При коме, если нет поражений ствола мозга от варолиева моста до среднего мозга, глазные яблоки отклоняются в сторону раздражаемого слухового прохода. Вертикальные отклонения глазных яблок можно оценить с помощью одновременной стимуляции обеих барабанных перепонок.

Полное отсутствие движений глазных яблок указывает на двустороннее поражение варолиева моста или офтальмоплегию, вызванную лекарственными средствами (например седативными препаратами, фенитоином, трициклическими антидепрессантами);

Паралич взора (отсутствие сочетанного движения глазных яблок в одну сторону от срединной линии) обычно указывает на поражение моста на стороне, соответствующей нарушению взора. Острые поражения полушарий тоже могут вызвать паралич взора, сохраняющийся при проведении холодовой пробы;

Если горизонтальное движение одного глаза в сторону отстает по амплитуде от движения другого, следует думать о поражении III (при нарушении медиального движения глаза) или VI (при нарушении латерального движения) нерва, либо о повреждении медиального продольного пучка (межъядерная офтальмоплегия).

Двигательные реакции

Следует обратить внимание на симметричность и целенаправленность спонтанных движений, и двигательную реакцию при применении болевой стимуляции.

Преимущественное движение конечностей с одной стороны – указывает на парез противоположной стороны тела. Необходимо оценить мышечный тонус, особенно его симметричность.

Обратите внимание на положение ног в покое – ротация одной из них кнаружи

служит показателями мышечной гипотонии.

Следует оценить глубокие сухожильные и подошвенные рефлексы, обратив особое внимание на их симметричность.

Дополнительные методы исследования

Часто полезны для определения причины комы см. Таблицу 1.

Таблица 1 Установление вероятной причины комы по результатам лабораторного исследования

Компьютерная томография или МРТ

Должна проводиться, если предполагают структурные повреждения головного мозга. Позволяет визуализировать аневризмы, артериовенозные мальформации, опухоли, двусторонние субдуральные кровоизлияния и подострый тромбоз мозговых артерий, возможно только при использовании контрастных веществ. Перед введением контрастного вещества следует убедиться в нормальном функциональном состоянии почек и отсутствии аллергии.

Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника

Проводятся при предполагаемой травме.

Люмбальная пункция

Выполняется при отсутствии неврологических признаков вклинения головного мозга и после выполнения КТ или МРТ.

Показана у пациентов с подозрением на менингит. И у больных с неясной причиной церебральных поражений.