Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;

Доставка кислорода > 600 мл/(мин-м2);

Центральное венозное давление (CVP) от 8 до 12 мм рт. ст;

Систолическое АД в пределах 120-160 мм рт. ст;

Среднее артериальное давление 65-90 мм рт.ст;

Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л; Натрий крови 137-145 ммоль/л;

Осмолярность 285-295 мосм/л; Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л; Температура тела не более 37,5°C; Лактат <2 ммоль/л; Диурез > 0,5 мл/кг/ч;

Приподнятое положение головного конца кровати на 20-45 градусов – после стабилизации гемодинамики.

Профилактика нарушений ритма

В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, введите внутривенно 300-900 мг (суточная доза) амиодарона.

Группа с предполагаемым благоприятным исходом

Если после короткой СЛР быстро восстановилась сердечная деятельность и дыхание, гемодинамика стабильна, в течение 20 минут восстановилось ясное сознание или имеется неглубокий сопор (13-15 баллов ШГ), но пациент правильно отвечает на вопросы, мероприятия по лечению постреанимационной болезни сводятся к минимуму.

Обычно назначается умеренная седативная терапия (бензодиазепины), проводится профилактика нарушений ритма сердца, устанавливается динамическое наблюдение за больным (обязательно – ЭКГ-мониторинг), проводится лечение заболевания или состояния, которые явилась причиной остановки сердца.

Группа, с неясным, или с, возможно, неблагоприятным исходом

Часто сознание больного спустя 20 минут после СЛР остается нарушенным. Не только пациенты, находящиеся в коме, но и пациенты, не способные осмысленно реагировать на голосовые команды, должны быть включены в эту группу.

Заметим, что неврологический прогноз для этой группы не слишком оптимистичен – только 3-20% из оживленных пациентов могут возобновить свой прежний образ жизни.

Эти пациенты требуют использования всего арсенала профилактических и восстановительных средств, которые имеются в распоряжении врача.

Центральное место в этом списке за-

нимает умеренная гипотермия – имен-

но ее применение позволило улучшить исходы и процент выживших больных после СЛР.

Считается, что ранняя оценка неврологического статуса не позволяет судить о прогнозе. Тем не менее, кома 3-6 баллов по ШГ, наличие судорог в первый час после реанимации предполагают плохой прогноз. Если кома сохраняется в течение 48 часов, вероятность плохого неврологического прогноза очень высока. При сохранении глубокой комы (≤ 5 ШГ) спустя 72 часа после остановки кровообращения, в дальнейшем практически у всех больных развивается персистирующее вегетативное состояние.

У многих пациентов этой группы развиваются нарушения гемодинамики. В большинстве случаев причиной является системная воспалительная реакция

(SIRS).

Гипотензия в основном обусловлена вазодилатацией. Патогенез этого состояния очень напоминает патогенез септического шока. Реже гипотензия связана со снижением сократимости миокарда – например, вследствие инфаркта миокарда, декомпенсации ХСН, миокардита и т.д.

Лечебная гипотермия

Использование умеренной гипотермии после СЛР на протяжении 12-24 часов, достоверно улучшает прогноз для жизни у больных с остановкой сердца [3].

Внимание. На сегодняшний день применение терапевтической гипотермии рассматривается как стандарт лечения коматозных пациентов после остановки сердца.

И чем раньше будет достигнут оптимальный температурный уровень (центральная температура 32-34°C), тем лучше исходы. По оценке специалистов, каждый час задержки с выполнением гипотермии приводит приблизительно к 20% увеличению смертности [4].

Противопоказанием служат: наличие глубокой гипотонии, необходимость использовать высокие дозы вазопрессоров для поддержания гемодинамики, бесперспективность реанимационных мероприятий, коагулопатии.

Блокирование центра теплорегуляции

Дрожь – естественная реакция организма на охлаждение, увеличивает скорость обмена веществ и предотвращает или замедляет достижение заданной температуры. Обычно наблюдается при изменении температуры от 37°С к 35°C. При более низкой температуре дрожь обычно прекращается. Седация должна предотвратить возникновение дрожи и блокировать центр терморегуляции, но для этого она должна быть достаточно глубокой. Следует также обратить внимание, что гипотермия снижает клиренс седативных средств, анальгетиков, мышечных релаксантов.

Внимание. Фактически должна проводиться самая обычная общая внутривенная анестезия с использованием наркотических анальгетиков (фентанил), мышечных релаксантов, гипнотиков (пропофол). При этом

пациент, пусть медленно, будет пассивно охлаждаться, даже если не принимать специальных мер.

Магния сульфат эффективно устраняет дрожь. Вызывая периферическую вазодилатацию, увеличивает скорость теплоотдачи. Вводят в/в 4-5 г магния сульфата за 10-20 минут. Затем в/в инфузия со скоростью 1-2 г/ч, пока температура пациента не снизится до 33°C;

Методика проведения гипотермии

Внимание. Всем пациентам, которым планируется использовать гипотермию, требуется проведение искусственной вентиляции легких.

Определенная проблема заключается в том, как при отсутствии специальной аппаратуры для гипотермии быстро снизить температуру тела до оптимального уровня.

Рекомендуется такой порядок действий:

1. Внутривенно вводится приблизительно 20-35 мл/кг охлажденного до 2-5°C 0,9% раствора натрия хлорида за максимально короткий срок. Что позволит снизить температуру тела больного приблизительно на 1°C. Как правило, больные после СЛР имеют определенную степень гиповолемии. И большинство пациентов, даже с кардиальной патологией, хорошо переносят этот объем инфузии. Но у больных с выраженной сердечной недостаточностью, при наличии почечного повреждения, введение столь больших объемов жидкости может быть противопоказано.

Внимание. В отделении надо иметь постоянный запас охлажденных до 2- 5°C солевых растворов.

2. Используют другие доступные способы охлаждения:

Обкладывают пациента, используя всю поверхность тела, пластиковыми мешками со снегом или льдом;

Стараясь покрыть всю поверхность тела, используют пропитанные водой, а потом замороженные, полотенца, простыни;

Проводят обдувание возможно большей поверхности тела охлажденным воздухом (бытовой кондиционер);

Понятно, что если имеются штатные устройства поверхностного или внутрисосудистого охлаждения, используют их.

3. Измеряется центральная температура. Датчик для измерения температуры, в зависимости от его назначения, устанавливается в пищеводе, носоглотке или в наружном слуховом проходе или в мочевом пузыре. При снижении температуры тела до 33°C охлаждение прекращают. В дальнейшем колебания температуры стараются свести к минимуму – < 0,5 °C.

Внимание. Измерение температуры тела в подмышечной впадине не должно использоваться для контроля при проведении гипотермии.

4.Спустя 12-24 часов охлаждение, седацию и введение релаксантов прекращают. Больной пассивно согревается. В редких случаях приходится использовать активное согревание – см. стр. 289. Оптимальным вариантом считается, когда скорость подъема температуры не пре-

вышает 0,25-0,5°C/час.

5.После достижения нормальной температуры тела оценивают неврологический статус больного. При необходимости седацию и ИВЛ продолжают.

Гипертермия

Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и негативно влияет на исходы реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в ближайшие 72 часа после СЛР. Назначают: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения.

Судороги

Эпилептические приступы и/или миоклония развивается в постреанимационном периоде у 5%-15% пациентов. Эпилептические приступы значительно увеличивают мозговой метаболизм. Миоклония может плохо поддаваться лечению – фенитоин часто неэффекти-

вен. Клоназепам, натрия валпроат и леветирацетам – приблизительно одинаково успешно применяют при этих состояниях. Препараты вводят энтерально. При резистентных к лечению судорогах используют тиопентал натрия, диазепам в/в.

Введение вазопрессоров

Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов. При назначении вазопрессоров ориентируются на значения АД, упомянутые в начале этой главы.

Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом выбора. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в наименьшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию.

Хотя в последние годы появилось довольно много публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с поражением мозга, его продолжают достаточно широко использовать.

Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию с введения эпинефрина (Адреналина). После стабилизации гемодинамики, и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров снижать постепенно (за 10-24 часов).

Проведение антибактериальной терапии

Гипотермия значительно увеличивает частоту инфекционных осложнений. Особенно – пневмоний. Хотя эффектив-

ность профилактического назначения антибиотиков неизвестна, обычно назначается бета-лактамный антибиотик широкого спектра. Чаще используются цефалоспорины третьего поколения (например – цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки).

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Во время проведения гипотермии не проводится. Назначается со вторых суток при отсутствии противопоказаний. Использование низкомолекулярных гепаринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Какие препараты не должны использоваться в первые сутки после СЛР

Растворы глюкозы, если нет гипогликемии;

Энтеральное и парентеральное питание, если есть признаки тяжелого поражения ЦНС;

ГЭК и другие коллоидные растворы;

Свежезамороженная плазма – ну разве что «обложить» пациента замороженными пакетами СЗП с целью его охлаждения? (Шутка); Ноотропы; Кортикостероиды;

Апротинин – если нет кровотечения; Нимодипин;

Показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявление, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д.). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2- гистаминовых рецепторов;

Контроль уровня глюкозы в крови

Снижение температуры уменьшает секрецию и увеличивает резистентность тканей к инсулину. У пациентов, получавших инсулин, во время согревания возможно развитие гипогликемии. Поэтому уровень глюкозы в крови должен контролироваться через 1-4 часа. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.

Литература

1.Г.В.Лобачева, А.В.Ваничкин, А.В.Федюшин. Защита мозга у кардиореанимационных больных Сердце, декабрь, т. 4 № 6. 2001.

2.Grigore Toma. Ведение раннего постреанимационного периода. http://arit.h1.ru/forum 14 ноября

2003

3.P. J. Safar and P. M. Kochanek. Therapeutic Hypothermia after Cardiac Arrest. New England Journal, 4. Volume 346, Number 8, 2002

4.Mooney MR, Unger BT, Boland LL, Burke MN, Kebed KY, Graham KJ, Henry TD, Katsiyiannis WT, Satterlee PA, Sendelbach S, Hodges JS, Parham WM. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: evaluation of a regional system to increase access to cooling. Circulation. 2011;124:206–214.

5.Nicolas Mongardon, Florence Dumas et al. Postcardiac arrest syndrome: from immediate resuscitation to long-term outcome. Annals of Intensive Care 2011, 1:45 doi:10.1186/2110-5820-1-45

Нейропротекторы

Внимание. Несмотря на многочисленные попытки, на сегодняшний день нет препаратов, которые бы продемонстрировали свою способность уменьшить последствия мозгового повреждения после СЛР [5].

Кома неясного генеза

Как и при других критических состояниях – реализуем правило ABC: A – Airway (проходимость дыхательных путей), В – Breathing (оценка адекватности дыхания), С – Circulation (оценка гемодинамики).

Но вначале убедитесь, что больной еще жив.