Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

дицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анесте- зиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет.

В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4.Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.

5.Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

6.Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20

сентября 2012 г. N 950.

Правила прекращения реанимационных мероприятий

1.Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.

2.Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия – лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

3 Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводятся

при наличии признаков биологической смерти;

при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Некоторые уточнения к постановлению

Эпизодически врача-реаниматолога пытаются привлечь к реанимации лиц, смерть которых наступила десятки минут, а иногда – и несколько часов назад.

Постановление 950 не содержит толкования терминов «клиническая и биологическая смерть», что приводит к недоразумениям и конфликтам. Устраним этот пробел:

Клиническая смерть

В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервнорефлекторных реакций на внешние воз-

действия) сохраняется потенциальная

возможность восстановления полноценной мозговой деятельности и других жизненных функций с помощью методов реанимации. При нормальной температуре тела этот период не превышает 5-7 минут.

Основные признаки клинической смерти

1.Отсутствие сознания;

2.Отсутствие самостоятельного дыхания;

3.Отсутствие пульсации на магистральных сосудах.

Дополнительные признаки клинической смерти

1.Широкие зрачки;

2.Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет);

3.Бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть

Характеризуется посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения

1. Функциональные:

–отсутствие сознания;

–отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

–отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2. Инструментальные:

–электроэнцефалографические;

–ангиографические.

3. Биологические:

–максимальное расширение зрачков;

–бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;

–снижение температуры тела.

4. Трупные изменения: Ранние [1]; Поздние.

Ранние трупные изменения развивают-

ся в течение первых 24 ч после смерти:

Феномен Белоглазова. Через 15-20

мин после наступления смерти в глазных яблоках снижается внутриглазное давление. Поэтому при сдавлении глазного яблока зрачок принимает овальную форму;

Трупное охлаждение. Достоверным признаком смерти является понижение температуры в прямой кишке до 25°C и ниже.

Трупное окоченение. Непосредствен-

но после смерти все мышцы, как правило, расслаблены и пассивные движения во всех суставах возможны в полном объеме. Окоченение заметно через 2-4 ч после смерти и развивается сверху вниз. И сохраняется 2-3 суток.

Частичное трупное высыхание. В

основе высыхания лежит процесс испарения влаги с поверхности кожи, слизистых и других открытых участков тела. Если глаза открыты или полуоткрыты, высыхание быстро проявляется в виде помутнения роговицы, которая приобретает сероватый оттенок. При раздвигании век видны помутнения треугольной формы. Время появления этих пятен – 4-6 ч.

Проведение сердечнолегочной реанимации

В какие сроки после остановки следует проводить СЛР

Внимание. Важнейшей задачей СЛР является сохранение человека как личности.

Оптимальный вариант, когда реанимация проводится в течение 2-3 минут после остановки сердца.

Пять-шесть минут до начала реанимационных мероприятий и тридцать минут реанимации – практический предел,

когда сохраняется возможность хорошего неврологического исхода у нормотермичного пациента. Исключение – больные с гипотермией.

Современные протоколы проведения СЛР

На момент написания этих рекомендаций официально принятого протокола по проведению СЛР в РФ нет. Девятым съездом федерации анестезиологовреаниматологов (2004г) был принят «Протокол сердечно-легочной реанимации для взрослых», который к сегодняшнему дню устарел [2].

В 2005 году были приняты международные рекомендации (International Liaison Committee on Resuscitation) по проведению СЛР [3].

Протокол сердечно-легочной реанимации 2005 года

В основном изменения коснулись первичного реанимационного комплекса. Они направлены на упрощение процедуры СЛР для реаниматоров.

Для проведения СЛР реаниматор помещает руки в центре груди;

Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечнолегочную реанимацию;

Каждый спасательный вдох осуществляется за 1 секунду, а не за 2 секунды;

В начале СЛР двух «спасательных» вдохов не проводится, а сразу приступают к компрессии сердца;

Не задерживайте проведение дефибрилляции, если СЛР проводится в условиях стационара; Если сердечный ритм после дефибрил-

ляции не восстанавливается, не проводится серия из трех повторных разрядов большей мощности, а незамедлительно приступают к выполнению массажа

сердца. Следующие попытки дефибрилляции проводятся только после 2 минут реанимации (т.е. приблизительно после 5 циклов дыхание/компрессия 2:30);

Если есть сомнение относительно того, является ли ритм асистолией или мелковолновой фибрилляцией желудочков, следует не пытаться осуществлять дефибрилляцию. Вместо этого продолжать компрессии грудной клетки и искусственное дыхание;

Начальная энергия дефибрилляции бифазных дефибрилляторов 150-200 J. Для второго и последующих разрядов –

150-360 J;

Энергия монофазных дефибрилляторов

– 360 J для первого и последующих разрядов;

Если доказано, или подозревается, что причиной остановки сердца является

тромбоэмболия легочной артерии

(ТЭЛА), а стандартная СЛР неэффективна, необходимо рассмотреть возможность проведения тромболитической терапии. Если тромболитики были использованы, СЛР необходимо проводить в течение 60-90 мин.

СЛР у детей

Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, если сердечно-легочную реанимацию проводит один реаниматор;

Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:15, если сердечно-легочную реанимацию проводят два реаниматора.

Протокол сердечно-легочной реанимации 2010 года

На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных специалистов ориентируется на рекомендации 2010 г Американской ассоциации сердечных заболеваний по проведению СЛР

[4].

Они являются дальнейшим развитием рекомендаций 2005 г и содержат целый ряд важных уточнений.

Остановимся на наиболее значимых:

Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B- C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A- B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей;

Подчеркивается важность качественного выполнения СЛР: компрессия грудной клетки должна выполняться с надлежащей частотой (не менее 100 сжатий в минуту), амплитудой (для взрослых 5-6 см) и с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия;

Следует избегать гипервентиляции во время проведения СЛР. Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного; Интубированным пациентам прово-

дится количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, контролировать качество выполнения СЛР и объективно подтвердить восстановление спонтанного кровообращения. Если значение PetCO2 <10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить качество массажа сердца. Резкое устойчивое повышение значений PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) подтверждает восстановление спонтанного кровообращения;

Для введения медикаментов во вре-

мя СЛР рекомендуется использовать

внутривенный или внутрикостный

путь. Эндотрахеальное введение лекарственных средств больше не рекомендуется, так как при этом не обеспечивается стабильная концентрация препарата в крови у отдельных пациентов;

Атропин не рекомендован для тера-

пии электромеханической диссоциации или асистолии и исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца, так как проведенные исследования не смогли подтвердить его эффективность; После восстановления кровообращения гипероксия недопустима. SpO2 следует поддерживать, по мере возможности, на уровне 94-98%. Для чего подберите минимально достаточную концентрацию вдыхаемого кислорода (FiO2), необходимую для поддержания

SpO2 ≥94%;

Прекардиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекардиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе беспульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подаче разряда; Медицинские работники, оказывающие

помощь в больнице и других учреждениях, где есть дефибрилляторы, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться дефибриллятором. Однако интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора;

Пациентам с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков показана экстренная ангиография с реваскуляризацией пораженной артерии.

Первичный реанимационный комплекс

Первичный реанимационный комплекс (ПРК) проводится лицами ―первого контакта‖, в том числе медицинскими работ-