Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

никами без реанимационного оборудования, медикаментов.

Выживаемость при выполнении первичного реанимационного комплекса зависит от трех главных факторов:

1.Раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций.

2.Немедленного начала реанимационных мероприятий и их адекватного проведения.

3.Срочного вызова реанимационной бригады для проведения специализированной помощи.

1.Оценить риск для реаниматора и

пациента

Необходимо выяснить и по возможности устранить различные опасности для реаниматора и пациента (интенсивное дорожное движение, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и т.д.).

2.Определить наличие сознания

Пациента берут за плечи, встряхивают (при подозрении на травму позвоночника делать это не следует), громко спрашивают: ―Что с Вами? Нужна ли помощь?‖;

Если пациент не отвечает – зовут на помощь медперсонал, просят доставить дефибриллятор и ручной респиратор (мешок Амбу). Вызывают реанимационную бригаду;

Продолжают обследование.

3. Определение остановки дыхания, сердца. Начать непрямой массаж сердца

Реаниматор должен быстро проверить, дышит ли пострадавший, одновременно с проверкой пульса. Определение пульса осуществляется только на сонной артерии. Для этого пальцы руки, согнутые в фалангах, соскальзывают со щитовидного хряща к грудинноключичнососцевидной мышце; При наличии дыхания – придать боль-

ному устойчивое боковое положение.

Если дыхание и пульс не определяются, начинают непрямой массаж сердца. Просит вызвать реанимационную бригаду;

Для проведения непрямого массажа сердца пациент должен лежать на ровной твердой поверхности;

Точка размещения рук: в центре грудной клетки между сосками. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями; При осуществлении непрямого массажа сердца следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 5-6 см и с частотой надавливаний на грудную клетку не

менее 100 в минуту; Грудная клетка после компрессии

должна полностью расправляться; Интервалы между сжатиями грудной

клетки должны быть минимальны Проводят 30 компрессионных сжатий

грудной клетки; При наличии автоматического наружно-

го дефибриллятора – подсоединить электроды и следовать голосовым инструкциям аппарата.

4.Восстановить проходимость дыхательных путей

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется с помощью ряда приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для пациента следующие:

Метод запрокидывания головы и поднятия подбородка двумя пальцами. Одну ладонь кладут на лоб пациента, двумя пальцами другой поднимают подбородок, запрокидывая голову назад выдвигая нижнюю челюсть вперед и вверх. Таким образом, устраняется механическое препятствие на пути тока воздуха; При освобождении дыхательных путей

у пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника необхо-

димо использовать выдвижение нижней челюсти без разгибания головы в шейном отделе. Реаниматор размещается со стороны головы пострадавшего. Основаниями ладоней, которые располагает в скуловой области, фиксирует голову от возможного смещения к поверхности, на которой оказывается помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих рук захватывает ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвигает ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. Большими пальцами рук открывает рот пострадавшему. Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрытию рта.

5. Сделать два ―спасательных‖ вдоха

Во всех случаях предпочтительнее использовать ручные или автоматические респираторы. Стараться не допускать гипервентиляции. Объем вдыхаемого воздуха должен быть в пределах 6-8 мл/кг идеальной массы тела для взрослого пациента. Частота дыхания 8-10 в мин; Если респиратора нет, необходимо

обеспечить герметичность дыхательных путей при принудительном вдохе. Для выполнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

Зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки;

Плотно обхватив губы пациента, производят два медленных, плавных принудительных вдоха, продолжительностью до 2 сек;

Если воздух при принудительных вдохах не проходит в легкие (нет экскурсии грудной клетки) – повторяют попытку - вновь осуществляют открытие дыхательных путей, делают 2 вдоха. При неудавшейся повторной попытке – производят санацию ротовой полости. Если после санации

принудительные вдохи остаются безуспешными переходят к удалению инородного тела.

При использовании метода ―изо рта ко рту‖, ―рот к носу‖, принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха. Желательно использовать экспираторные устройства ―рот – устройство – рот‖, ―рот – устройство – нос‖;

Если реаниматор не желает или не умеет делать искусственное дыхание, он должен выполнять только компрессионные сжатия грудной клетки.

6. Проведение компрессии грудной клетки, искусственная вентиляция легких

Проверка дыхания, пульса;

После четвертого цикла компрессий проверяют наличие пульса на сонной артерии;

При отсутствии – продолжают сердеч- но-легочную реанимацию. Делают два вдоха и вновь переходят к компрессиям грудной клетки;

При появлении пульса на сонной артерии – проверяют наличие дыхания;

При его отсутствии – осуществляют ИВЛ (8-10 принудительных вдохов в мин), периодически проверяя наличие пульса на сонной артерии (1 раз в мин.)

7. Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматорами

Реаниматор, осуществляющий компрессии грудной клетки, считается руководителем. Сделав 30 компрессий, дает команду: ―Вдох‖, контролируя поднятие грудной клетки во время двух принудительных вдохов; Реаниматор, находящийся у головы

пациента, контролирует адекватность компрессий – проверяет наличие пульса на сонной артерии, синхронного с нажатием на грудную клетку.

Расширенный реанимационный комплекс

Расширенный реанимационный комплекс предназначен для использования медицинским персоналом, имеющим соответствующее оборудование, медикаменты и прошедшим специальную подготовку.

Внимание. В зависимости от конкретной ситуации, специалисты должны уметь модифицировать свои действия, чтобы получить лучший результат.

1.Прекардиальный удар

При мониторировании ритма регистрируется ЖТ, а дефибриллятор не готов к работе.

2.Проведение дефибрилляции

Дефибрилляция является наиболее эффективным методом терапии желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ), который сильно влияет на выживаемость при остановке сердца. Каждая минута задержки дефибрилляции сопровождается 1012% ростом летальности;

Произвести срочную дефибрилляцию;

Интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора;

Бифазные импульсы: начальное значение энергии – от 120 до 200 Дж. Но лучше сразу начать с 200 Дж. Второй и последующие импульсы должны подаваться с таким же или большим уровнем энергии. Монофазные импульсы –

360 Дж;

Начальный уровень энергии при дефибрилляции детей и грудных детей с использованием монофазного или бифазного дефибриллятора составляет 3 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг

и более, но не выше максимального значения энергии для взрослых;

Если восстановления ритма не произошло, немедленно возобновите СЛР; До следующей попытки дефибрилляции проведите пять циклов СЛР, что займет примерно две минуты. (Один цикл СЛР – 30 компрессий на два ис-

кусственных вдоха); Если после разряда восстановился

правильный ритм, оцените каротидный пульс; Если сразу после разряда на ЭКГ реги-

стрируется асистолия, не следует сразу вводить эпинефрин (Адреналин). Необходимо проведение СЛР в течение 2 минут. И затем провести оценку ритма и пульса;

3.Интубация трахеи

Проведите интубацию трахеи. Эндотрахеальная интубация считается предпочтительным методом поддержания проходимости дыхательных путей при СЛР;

В определенных ситуациях допустимо использовать ларингеальную маску или комбитьюб;

Когда восстановлена проходимость дыхательных путей, следует избегать гипервентиляции во время проведения СЛР. Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного;

Интубированным пациентам проводится количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, контролировать качество выполнения СЛР и объективно подтвердить восстановление спонтанного кровообращения. Если значение PetCO2 <10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить качество массажа сердца. Резкое устойчивое повышение значений PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) подтверждает восстановление спонтанного кровообращения; Вентиляция не прекращается во время компрессии грудной клетки.

4.Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки кровообращения

Потенциально обратимые причины:

–гипоксия;

–гиповолемия;

–гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения;

–гипотермия;

–напряженный пневмоторакс;

–тампонада сердца;

–отравления;

–тромбоэмболия легочной артерии.

5.Обеспечение внутривенного доступа и введение препаратов

Чаще вазопрессоры назначают после второй безуспешной дефибрилляции. Если имеется внутривенный или внутрикостный доступ, ввести вазопрессоры во время СЛР (перед разрядом и после него); Эпинефрин (Адреналин) 1 мг внутри-

венно или внутрикостно. Затем вводят болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. Повторяйте его введение каждые 3-5 мин; Если венозного или внутрикостного доступа нет, используйте эндотрахеальное введение препарата. Для чего развести 3 мг эпинефрина (Адреналина) в 20,0 натрия хлорида 0,9% и ввести в

эндотрахеальную трубку;* Амиодарон 300 мг в/в болюсом, если

ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разряда. При отсутствии эффекта дополнительно вводят еще 150 мг амиодарона;

Магния сульфат эффективен при поли-

морфной ЖТ («torsades de pointes») .

Вводят в/в или внутрикостно 1-2 г за 5 минут; Лидокаин назначают в случае отсут-

ствия или непереносимости амиодарона. Начальная доза лидокаина составляет 1-1,5 мг/кг (внутривенно или внутрикостно). При необходимости каждые 5-10 мин добавляют повторную дозу 0,5-0,75 мг/кг, максимально – до 3 мг/кг.

*Примечание. Рекомендации 2010 года по проведению СЛР не рекомендуют эндотрахеальное введение лекарственных средств ввиду недостаточной предсказуемости

получаемых эффектов. Но иногда – это единственно доступный способ ввести препарат. И поэтому мы включили его в рекомендации.

Особенности проведения СЛР при асистолии или электрической активности без пульса

Дефибрилляция не показана; Эпинефрин (Адреналин) 1 мг внутривенно или внутрикостно. Затем вводят болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. Повторяйте его введение каждые 3-5 мин после первого цикла СЛР; Атропин больше не рекомендован для

терапии электромеханической диссоциации и асистолии.

Некоторые дополнения и замечания к протоколу

Нельзя создать алгоритм СЛР, пригодный для любых ситуаций.

В ряде случаев остановка сердца может потребовать особых методов терапии, которые не вписываются в обычную процедуру СЛР. Часть из них описана в рекомендациях [4]. Кратко напомним о нескольких:

СЛР у пациентов с гипотермией

Внимание. Надо помнить, что больные, смерть которых наступила в результате переохлаждения, или процесс умирания сопровождался развитием гипотермии (например – утопление в холодной воде), требуют более длительных (не менее 60 мин) реанимационных мероприятий.

Причем гипотермия в процессе реанимации должна быть устранена.

Используют активное согревание, если температура тела < 32°C – см. стр. 289;

Дефибрилляция неэффективна, пока температура тела не повысится до 30-

32°C.

СЛР при поздних сроках беременности

Аорто-кавальная компрессия препятствует эффективному венозному возврату. При проведении СЛР необходимо левостороннее смещение, а затем – удержание матки в таком положении;

Высокий риск развития аспирационного пневмонита требует ранней интубации с выполнением приема Селлика; В ряде случаев, экстренное родораз-

решение, которое необходимо выполнить в течение 5 минут после остановки кровобращения, может сохранить жизнь ребенку и улучшить исходы СЛР.

Дополнения к фармакологическому обеспечению СЛР

Если в процессе СЛР использовался амиодарон, лидокаин не назначать;

Натрия гидрокарбонат в дозе 0,5-1

ммоль/кг, используют не только при pH крови < 7.1, но и у больных с предполагаемой или диагностированной гиперкалиемией, при отравлении трициклическими антидепрессантами, фенобарбиталом;

Вазопрессин назначают после введения второй дозы эпинефрина (как при фибрилляции желудочков, так и при асистолии), если она оказалось неэффективной. Вазопрессин вводится однократно в/в в дозе 40 ЕД (для взрослых);

Кальция хлорид – используется при СЛР при гиперкалиемии, гипермагниемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальция. Вводят в дозе 2-4 мг/кг в/в.

Литература

1. Судебная медицина. Конспект лекций. Левин Д.Г. М.: Эксмо, 2007. — 160 с.

2.Протокол сердечно-легочной реанимации для взрослых. Рекомендован 9-ым съездом федерации анестезиологов-реаниматологов (Иркутск,

27-29 сентября 2004 г) http://www.far.org.ru

3.International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005;67: 181-341.

4.American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science. Circulation, 2010;122(18 suppl

3):S639-S946. Disponível em: http://www.circ.ahajournals.org/content/vol122/18_su ppl_3

Ведение больных после сердечно-легочной реанимации

Все больные после успешного восстановления ритма сердца должны быть переведены в ОРИТ;

Если сознание нарушено, провести интубацию трахеи, если она не была выполнена в процессе реанимации. Больного перевести на управляемое дыхание. Для нормализации оксигенации

(РаO2 > 70 мм рт. ст. , SрO2 > 92%) кро-

ви используйте 100% кислород; Определить параметры гемодинамики

(АД, ЧСС, ЦВД). Осуществить надежный венозный доступ (катетеризация периферических или центральных вен). Оцените степень неврологического дефицита (по шкале комы Глазго), соматическое состояние пациента. Назначьте необходимые инструментальные (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография и др.) и лабораторные исследования.

Базисные мероприятия

Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза:

РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;

PetСO2 36-45 мм рт. ст;