Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Медикаментозное лечение

Если причина комы неясна, или предполагается, что имеет место отравление неизвестным ядом, гипогликемия:

Глюкозу 60 мл 40% раствора в/в, если уровень глюкозы в крови < 3 ммоль/л или неизвестен. Глюкозу можно не вводить, если можно определить ее концентрацию в крови в течение нескольких минут;

При подозрении на отравление опиоидами, частоте дыхания < 12 в мин, миозе, в/в вводят 1-2 мг налоксона. Быстрое улучшение состояния больного подтверждает отравление опиоидами. Если ввести препарат в/в не удается,

его можно дать под язык, закапать в нос или ввести в эндотрахеальную трубку. Период полувыведения большинства опиоидов значительно превышает период полувыведения налоксона (приблизительно один час) Если при введении болюса налоксона был получен эффект, начните его внутривенную инфузию, скорость введения регулируйте в зависимости от частоты дыхания и уровня сознания;

Внимание. После введения налоксона опиодные наркоманы могут становиться буйными и агрессивными. Проведите превентивную фиксацию пациента.

Тиамин (Вит В1), 100 мг в/в, вводят при признаках хронического алкоголизма, при алкогольной интоксикации – в случае замедленного восстановления больного;

В редких случаях назначают:

Если предполагается передозировка бензодиазепинов – флумазенил вводят в/в по схеме – 0,2 мг за 30 сек., в течение следующей минуты вводят еще 0,3 мг, в течение каждой следующей минуты вводят по 0,5 мг до общей дозы 3 мг. Если реакция отсутствует, это означает, что седативное действие вряд ли вызвано препаратами бензо-

диазепинового ряда. Препарат исполь-

зуют только в целях диагностики,

применять его для лечения в настоя-

щее время не рекомендуется;

Физостигмин 1-2 мг в/в медленно. Положительная реакция возможна при отравлении трициклическими антидепрессантами, антигистаминными препаратами, антихолинергическими средствами (отравление), бензодиазепинами. Препарат используют только в целях диагностики, применять его для лечения в настоящее время не рекомендуется;

Гидрокортизон 100 мг в/в (или другой глюкокортикоид в эквивалентных дозах). Положительная реакция на АД при недостаточности надпочечников.

Некоторые особенности ведения обездвиженных больных

Если больной нуждается в длительном уходе, не позднее вторых суток следует установить гастральный или дуоденальный зонд для проведения питания больного. Восполнение потерь воды производят с помощью в/в инфузий или введения жидкости через зонд;

Пролежни следует предупреждать, меняя положение больного в постели каждые 2 ч. Полезны противопролежневые матрасы, а также мягкие защитные подпятники;

Подвижность в суставах поддерживают с помощью пассивной лечебной гимнастики. Чтобы предупредить контрактуру ахилловых сухожилий, применяют фиксаторы голеностопных суставов;

Повреждение роговицы можно предупредить закапыванием раствора Офта-

геля, гипроксиметилцеллюлозы

(входит в состав препарата: слезы натуральной), по 1 капле в каждый глаз один раз в 4-6 ч; Установленный на длительное время

мочевой катетер – частый источник инфекции, поэтому их использование должно быть строго обосновано. Для

мужчин более приемлемы катетерыкондомы, но при их длительном применении возможна мацерация полового члена.

С целью профилактики стрессовых эрозивных поражений желудка назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы;

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, более безопасны и эффективны низкомолекулярные гепарины: надро-

парин кальция (Фраксипарин), эноксипарин натрия (Клексан), и др.

Назначают, естественно, с учетом противопоказаний.

Литература

1. Acute Medicine : A Practical Guide To The Management Of Medical Emergencies / David C . Sprigings , John B . Chambers, 2001

Часть VII. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ

Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) развивается у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем. Проявляется в виде значительного тремора рук, языка или век, после прекращения (или снижения количества) приема алкоголя.

Клинические признаки

Для него также характерны один или несколько из приведенных ниже признаков:

тошнота или рвота; дискомфорт или слабость;

вегетативная гиперреактивность (например, тахикардия, потливость, повышенное артериальное давление);

тревожность; депрессивное настроение или раздражительность;

кратковременные галлюцинации или иллюзии;

головная боль; бессонница; судорожные припадки;

Укаких пациентов с травмами следует ожидать развитие алкогольного делирия?

Утравмированных, злоупотребляю-

щих алкоголем пациентов, с достаточно высокой вероятностью можно предска-

зать развитие алкогольного делирия.

Прогноз основывается на результатах обычных лабораторных тестов: средний объем эритроцита (MCV) и уровень аспартатаминотрансферазы (AST) [1].

В норме средний объем эритроцита равен 80-95 фл. У пацинтов с алкоголизмом, как правило, объем возрастает;

Если MCV и AST у больного в норме, риск развития минимален (< 5%);

Если оба упомянутых показателя выше верхней границы нормы, вероятность развития алкогольного делирия > 80% и меры профилактики стоит применять заранее;

Еще одним важным предиктором развития алкогольного делирия у пациен-

тов с ААС служит снижение количества тромбоцитов <150 × 109/л [2].

Лечение абстинентного синдрома

Лечение направлено на устранение указанной симптоматики и профилактику тяжелых осложнений ААС – алкогольного делирия, судорожных припадков, энцефалопатии и др. Необходим набор инструментов, аппаратуры для ИВЛ и проведения реанимационных мероприятий.

Больной должен пребывать в умерен-

но освещенном, нешумном помещении;

Показан постельный режим, до начала седации часто приходится физически удерживать пациента;

Если уровень глюкозы нельзя измерить в течение нескольких минут, введите 40-50 мл 40% глюкозы – гипогликемия часто встречается у этих пациентов;

Судороги при АСС, как правило, крат-

ковременные и не сопровождаются

развитием эпилептического статуса.

Если респираторные осложнения не возникли (например, аспирация), больные не нуждаются в интубации трахеи и ИВЛ. Появления судорог должно побудить к срочному определению уровня глюкозы в крови. Лечение ограничивается назначением бензодиазепинов. У больных с повторными судорогами дополнительно назначают барбитураты длительного действия в средних дозировках (например, бензобарбитал

(Бензонал) 100-200 мг);

Бензодиазепины – наиболее эффек-

тивная группа препаратов в лечении ААС, но их назначение требует индивидуального подхода в выборе дозы и хорошей организации мониторинга [3]. Подбирают такую дозу, чтобы у больного развилась легкая сонливость, нормализовался сон. В легких случаях используют пероральный прием препаратов. Чаще других используют диа-

зепам, хлордиазепоксид, феназепам. У больных с заболеванием печени

предпочтение отдают препаратам с более коротким периодом полувыведения

– лоразепаму и оксазепаму.

Внимание! Эффективная суточная дозировка бензодиазепинов варьирует у разных больных в чрезвычайно широких пределах. У одних – 10 мг диазепама, введенного внутривенно, приводят к утрате сознания с угнетением дыхания и гипотонией. У других – дозы более 100 мг не способны вызвать достаточную седацию. Наблюдение за пациентом при реализации этой методики должно быть как при проведении общей анестезии.

Предлагается следующая схема введения диазепама (реланиума):

10 мг диазепама вводят дробно внутривенно – по 5 мг препарата через 3- 5 минут, или дозатором в течение 1015 минут;

При необходимости, введение препарата продолжают до достижения успокоения пациента, или до общей дозы 20 мг;

Если эффект недостаточный, инъекции диазепама в дозе 10 мг в/в повторяют с интервалом 1-2 часа, до достижения умеренной седации;

В любом случае доза в/в диазепама не должна превышать 100 мг/час или 200 мг в течение 8 часов;

При возобновлении признаков ААС, инъекцию в указанной дозе повторяют, но, чаще всего, в этом нет необходимости. Такая схема введения диазепама позволяет уменьшить риск угнетения и остановки дыхания, гипотензии.

В случаях, когда нет достаточного эффекта от введения безодиазепинов, назначают инфузию пропофола, ок-

сибутирата натрия. Дексмедетоми-

дин, если его применять в средних дозах (ориентировочно, 0,5 мг/кг/час) не угнетает дыхания и достаточно эффективен. Но цена на препарат превышают все разумные пределы;

Бета-блокаторы и клонидин назна-

чают, если центральные проявления ААС (тремор, тахикардия, гипертония) не удается купировать введением бен-

зодиазепинов. Бета-адреноблокаторы

имеют преимущество у больных с ишемической болезнью сердца, обладают антиаритмическим действием. Чаще используют пропранолол, 20-40 мг внутрь через 6 часов или метопролол 50-100 мг внутрь через 8 часов. Клонидин (Клофелин) можно применять у больных с бронхиальной астмой. Он способен устранить понос, часто сопутствующий ААС. Клонидин эффек-

тивен в относительно высоких дозах – 200-600 мкг внутрь через 6 часов. При внутривенном или внутримышечном введении, дозу клофелина увеличивают постепенно, ориентируясь на клинику. При внутривенном введении дозу клонидина увеличивают постепенно, ориентируясь на клинические показатели (ЧСС, АД). Ориентировочно, по 0,1-0,2 мг три раза в сутки;

Алкоголь хорошо устраняет симптомы интоксикации, но не способен снизить частоту развития алкогольного делирия (но, в ряде случаев, способен отдалить его развитие), несколько увеличивает риск развития острого панкреатита и гепатита. Назначение алкоголя считается устаревшим методом и не рекомендовано в большинстве экономически развитых стран к использованию по этическим соображениям. На наш взгляд, алкоголь все же можно использовать в следующих случаях:

–если больной после проведенного лечения собирается продолжить прием алкоголя;

–если у больного имеется тяжелая сопутствующая патология (например – тяжелая травма, продолжающееся кровотечение, недавно перенесенный инфаркт миокарда, серьезное оперативное вмешательство и др.). Алкоголь предпочтительно назначать в вечернее время. Средняя доза алкоголя на прием – 0,5-1 г/кг. Внутривенное введение: 30-50 мл 96% этилового спирта на 500 мл 10% глюкозы, путем медленной инфузии. Возможен и пероральный прием указанной выше дозы. В этом случае концентрация алкоголя не должна превышать 40%.

Многие больные с ААС имеют дефицит жидкости и электролитов (но далеко не все!). Большинство пациентов могут восполнять дефицит жидкости и нутриентов естественным путем. Но некоторые будут нуждаться в проведении инфузионной терапии. При гипотонии ин-

фузионную терапию начинают с введения солевых растворов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера). Часто наблюдается гипогликемия. В таких случаях назначают растворы 5-10% глюкозы. Объем вводимой жидкости определяется индивидуально, ориентируясь на общеклинические и лабораторные показатели. У большинства больных, объем инфузионной терапии составляет в среднем 2-4 литра в сутки. Проводится в виде длительной внутривенной инфузии. Потребность в электролитах устраняют, ориентируясь на уровень концентрации их в крови.

Если определение электролитов невозможно, поступают следующим образом: после стабилизации САД больше 100-110 мм рт. ст., и, убедившись, что диурез у больного превышает 60 мл/час, во флаконы с растворами добавляют по 20 мл 4% раствора хлори-

да калия и 5 мл. 25% раствора магния сульфата. Во избежание недоразумений, ориентируются на сниженную суточную потребность в электролитах: калий 0,5 м/моль/кг/сут. и магний 0,25 м/моль/кг/сут. т.е. 60-80 мл 4% хлорида калия, 20-25 мл 25% магния сульфата для больного средней массы (в сутки);

Внимание. Если нет возможности контролировать электролитный состав крови, используйте солевые растворы, не назначайте большие объемы растворов глюкозы.

Тяжелая гипонатриемия часто встречается у пациентов с алкоголизмом, и введение безнатриевых растворов может иметь катастрофические последствия;

Тиамин (витамин В1) показан всем больным с ААС для профилактики энцефалопатии Вернике. Вводят по 100 мг/сутки в/в в течение трех дней. Влияние его (как, впрочем, витаминов других групп) непосредственно на течение АСС не доказано.

Литература

1.Findley JK, Park LT, Siefert CJ, Chiou GJ, Lancaster RT, Demoya M, et al. Two Routine Blood TestsMean Corpuscular Volume and Aspartate Ami- notransferase-as Predictors of Delirium Tremens in Trauma Patients. J Trauma. Jan 20 2010;

2.Devavrat Harshe, Amulya Shetty, et al. Biochemical Predictors of Delirium Tremens in Patients in Alcohol Withdrawal. Alcohol and Alcoholism (2013) doi: 10.1093/alcalc/agt137 First published online: August 21, 2013

3.В. Г. Москвичев. Диагностика и лечение алкогольного абстинентного синдрома. Лечащий Врач, № 03. 2004

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий – самое тяжелое проявление алкогольного абстинентного синдрома. Летальность составляет 5-15%. Развивается обычно на 2-4 сутки после прекращения приема алкоголя, продолжается, как правило, 3-5 суток.

Наряду с указанными в предыдущей главе симптомами алкогольного абстинентного синдрома, появляются галлюцинации, спутанность сознания, потеря ориентации, подъем температуры, обильное потоотделение.

Некоторые проблемы при оказании помощи

Делириозный больной представляет опасность для самого себя и для окружающих из-за непредсказуемости своего поведения. Больной может совершать нападения на других, суициды, или же действия, обусловленные галлюцинациями или бредовыми идеями.

Внимание. Требуется исключить широкий круг других заболеваний, которые могут иметь сходные клинические проявления: черепномозговая травма, менингит, туберкулез, пневмонии, панкреатит и т.д. Здоровые алкоголики встречаются в последние годы редко, часто делирий развивается на фоне уже имеющейся болезни, утяжеляя ее.

Обследование

Консультация психиатра, невропатолога;

Лабораторное обследование включает общий анализ крови, уровень этанола крови, электролиты крови и мочи (калий, натрий, магний), мочевина, креатинин и глюкоза крови, ферменты крови (АЛТ, АСТ);

Инструментальное обследование: рентгенография грудной клетки, пульсоксиметрия.

Лечение

Проблема безопасности больного и персонала отделения. Больной должен быть хорошо фиксирован в постели, требуется постоянное наблюдение за больным;

Эти больные имеют очень плохую при-

вычку умирать внезапно (обычно, из-

за нарушений ритма сердца). Поэтому рядом с больным в развернутом виде должны находиться наборы для интубации, ИВЛ и реанимации больного;

Подходы к лечению алкогольного делирия в ОРИТ

Существуют два основных подхода к лечению этих больных в условиях ОРИТ: Первый – глубокая седация и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких на срок до прекращения делирия. С целью седации используют оксибутират натрия, тиопентал натрия, пропофол, наркотические анальгетики. Стараются в ночное время седацию увеличивать и снижать в дневное время, т.е. стараясь поддерживать нормальный цикл сонбодрствование.

Такой подход облегчает уход за пациентом. Но есть и существенный, трудно устранимый минус – рост гнойных, и в первую очередь, гнойных респираторных осложнений (пневмонии, гнойные трахеиты и т.д.) [1].