Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

сердии, что может служить подтверждением ТЭЛА.

Эхокардиография является незаменимым методом косвенного подтверждения ТЭЛА, когда проведение спиральной компьютерной томографии невозможно из-за тяжести состояния больного.

Чреспищеводная эхокардиография позволяет более эффективно визуализировать тромбы в правом предсердии, правом желудочке и полой вене.

Спиральная компьютерная томография

Спиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий стала методом выбора в диагностике ТЭЛА. Метод позволяет получить ту же информацию, что и ангиопульмонография, но гораздо менее инвазивен и более безопасен. Кроме того, определив

Таблица 3. Методы выявления маркеров дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда

*Примечание. H-FABP является чувствительным биомаркером инфаркта миокарда и может быть обнаружен в крови в течение одного-трех часов после появления боли.

После получения результатов, можно

определить принадлежность больного к той или иной группе и выбрать оп-

тимальный объем лечения – см. Табл. 4.

Таблица 4. Стратификация риска ТЭЛА на основании предполагаемой ранней смертности

*Примечание. Риск считают промежуточным при наличии, по крайней мере, одного признака дисфункции правого желудочка или одного маркера повреждения миокарда.

Лечение ТЭЛА

Основной целью лечения ТЭЛА является: предотвращение дальнейшего тромбообразования в венах и эмболизации легочной артерии.

А в случае ТЭЛА с высоким риском смерти – попытаться ликвидировать тромб. Для этих целей предложено довольно много методов лечения, но мы остановимся на наиболее доступных.

Тесты, которые должны быть проведены до начала проведения антикоагулянтной терапии:

Общий анализ крови; Количество тромбоцитов; ПВ / МНО; АЧТВ; Креатинин крови;

Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, гамма-глутамил трансфераза [GGT]);

Альбумин крови;

Антикоагулянтная терапия – основа лечения ТЭЛА

Внимание. Прямые антикоагулянты назначают сразу, как только возникли подозрения на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза.

Если нет противопоказаний, антикоагулянтная терапия с применением ле-

чебных доз низкомолекулярного (НМГ)

гепарина, нефракционированного (НФГ) или фондапаринукса является базовой и показана всем больным с ТЭЛА любой тяжести [2].

Низкомолекулярные гепарины и ингибиторы Xa фактора удобны в при-

менении, дают меньше осложнений.

Нефракционированный гепарин –

препарат выбора у больных с высоким риском кровотечения и тяжелой почеч-

ной недостаточностью (клиренс креа-

тинина <30 мл/мин), так как его антикоагулянтное действие быстро нейтрализуется (период полувыведения 1-3 часа), и он не выводится почками.

Состояния с высоким риском развития неконтролируемых кровотечений считаются противопоказанием для назначения антикоагулянтов. Но в каждом конкретном случае необходимо взвесить риски и подходить к назначению индивидуально.

Назначают один из представленных ниже препаратов:

Фондапаринукс (Арикстра), синтетический ингибитор Xa фактора. Вводят внутривенно 2,5 мг. Затем сразу подкожно 5 мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела

50-100 кг), 10 мг (масса тела >100 кг). Препарат в указанной дозе вводят один раз в сутки в течение 5-7 суток. Не вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению; Надропарин (Фраксипарин) вводят в/в

струйно 90 МЕ/кг, затем сразу 90 МЕ/кг подкожно. Подкожное введение 90 МЕ/кг повторяют через 12 час в течение 5-7 суток; Эноксапарин (Клексан) вводят в/в

струйно 30 мг препарата, затем сразу по 1 мг/кг подкожно. Подкожное введение 1мг/кг повторяют через 12 часов в течение 5-7 суток; Внутривенное введение нефракциони-

рованного гепарина в виде болюса 80

ЕД/кг с последующей инфузией 20 ЕД/кг/ч дает лучшие результаты, чем назначение фиксированных доз препарата. Это связано с тем, что период полувыведения гепарина, если он применяется для лечения ТЭЛА, сокращается на 20-40% по сравнению с нормальными показателями.

В дальнейшем дозу нефракционированного гепарина подбирают с учетом активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быстро увеличиться в 1,5-2,5 раза по сравнению с контролем и поддерживаться на этом уровне. АЧТВ измеряют через 4-6 ч после введения болюса, а затем через 3 ч после каждой коррекции дозы или один раз в день, после того как достигнута целевая терапевтическая доза.

После некоторой стабилизации состояния пациента, но не ранее, чем через сутки, переходят на п/к введение гепарина – 2,5-5 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки.

Применение протамина сульфата

При неконтролируемых кровотечениях, в случае передозировки для нейтрализации гепарина, в том числе и НМГ, используют протамина сульфат. Протамина сульфат полностью блокирует антикоагулянтное действие гепарина. И частично – эноксапарина, надропарина.

Инструкция к препаратам содержит рекомендации по применению протамина сульфата в зависимости от времени и

дозы препарата, что позволяет получить более предсказуемый эффект. Но в экстренных случаях часто поступают таким образом: внутривенно вводят 50 мг протамина сульфата и оценивают эффект. Протамин следует вводить дозатором, не быстрее, чем за 15 минут, так как он часто вызывает анафилактоидную реакцию. И быть заранее готовым к экстренному в/в введению катехоламинов в случае резкого снижения АД.

Длительная антикоагулянтная терапия

Антагонисты витамина К следует назначать как можно раньше, желательно – одновременно с гепарином.

Парентеральное введение прямых антикоагулянтов можно прекратить, если международное нормализованное отношение (МНО) составляет 2,0-3,0 в течение, по крайней мере, двух дней подряд.

Варфарин предпочтительно назначать в стартовой дозе 5 или 7,5 мг. Принимать препарат рекомендуется вечером, всю дозу – за один прием. Ниже приводим алгоритм подбора дозы варфарина [5].

Подбор дозы варфарина

В среднем, для подавления всех К- зависимых факторов (VII, IX, X и II) в печени требуется около 100 часов. В течение первой недели после назначения варфарина МНО определяют через день.

При достижении целевого уровня МНО 2,5 (2-3) в двух повторных исследованиях, последующие пробы крови забирают еженедельно. Обычная продолжительность лечения варфарином – 3 месяца.

Исключения: больным со злокачественными опухолями назначают неопределенно длительную антикоагулянтную терапию после первого эпизода ТЭЛА. В противном случае риск рецидива очень велик.

Если есть противопоказания (например, беременность), вместо варфарина используют длительное введение прямых антикоагулянтов.

Алгоритм подбора дозы варфарина – см. Табл. 5.

Таблица 5. Подбор дозы варфарина

Алгоритм подбора дозы варфапина (таблетки по 2,5 мг)

МНО < Увеличить суточную

1.5дозу на 1/2 таб.

МНО 1.5- Увеличить суточную

2.0дозу на 1/4 таб.

3.0дозу без изменений

Пропустить 1 прием МНО варфарина, далее >3.0 уменьшить дозу на 1/4-

1/2 таб.

Определить МНО. Использовать алгоритм 3-го дня.

5 день При получении результата МНО в целевом диапазоне

дважды, доза варфарина считается подобранной.

* Стартова доза должна быть уменьшена до 5 мг в случаях:

возраст больного > 70 лет; хронической почечной недостаточности; снижения уровня белка в плазме крови; снижения массы тела менее 60 кг; явлений печеночной недостаточности; в раннем послеоперационном периоде; совместного приема амиодарона.

Внимание. Варфарин влияет на действие многих лекарственных препаратов, в свою очередь многие лекарственные препараты влияют, часто непредсказуемым образом, на антикоагулянтные эффекты варфарина. При одновременном назначении вместе с варфарином лекарственных препаратов уточните по фармакологическому справочнику возможный характер их лекарственного взаимодействия.

Внимание. Не рекомендуется, чтобы антитромбоцитарные препараты (например, аспирин, клопидогрел) добавлялись к терапии варфарином, если в этом нет острой необходимости.

Совместное применение этих средств увеличивало риск кровотечений в дватри раза.

Реверс гипокоагуляции, вызванной варфарином

Внимание. Риск кровотечений у пациентов, принимающих варфарин, существенно возрастает при значениях МНО больше 4,0.

МНО 3-6: пропустить один прием препарата, снизить его дозу;

МНО 6-10: пропустить один прием препарата назначить викасол 10 мг в/м два раза в сутки, контроль МНО через 24 часа;

В случае необходимости в экстренном устранении гипокоагуляции, кровотечения, возникшего на фоне лечения варфарином, применяют свежезамороженную плазму 15 мл/кг или концентрата факторов протромбинового комплекса. Витамин К в нашей стране отсутствует. Назначают викасол 10 мг в/м два раза в сутки, но его эффект развивается через 12-18 ч.

Рекомендации по отмене варфарина перед оперативным вмешательством

Оцените риск вероятности развития ТЭЛА – см. Табл. 1 стр. 308.

Низкий риск рецидива тромбоза: варфарин отменяется за 4-5 дней до операции. Контроль МНО за 1 день до операции, операцию можно проводить при МНО ниже 1,5. В послеоперационном периоде нужно немедленно возобновить прием варфарина; Умеренный риск рецидива тромбоза:

варфарин отменяется за 4-5 дней до операции. Контроль МНО за 1 день до

операции, операцию можно проводить, если МНО ниже 1,5. Начать введение нефракционированного гепарина или НМГ в профилактических дозах перед операцией и продолжить в послеоперационном периоде, пока не наступит терапевтический эффект от приема варфарина, возобновленного после операции;

Высокий риск рецидива тромбоза: необходимо поддержание эффективной гипокоагуляции. Прием варфарина должен быть прекращен за 4-5 дней до операции. При МНО ниже 2,0 – начать введение НФГ или НМГ в терапевтических дозах внутривенно или подкожно. Последнее введение НФГ перед операцией – за 6 часов, НМГ – за 24 часа до операции. После операции необходимо возобновить введение НФГ или НМГ в терапевтических дозах и одновременно с этим – начать прием варфарина. Прекратить введение гепарина при достижении терапевтического уровня МНО.

Лечение пациентов с ТЭЛА высокого риска смерти. Тромболизис

Необходимо осуществить венозный доступ – катетеризация вены периферическим катетером 16-18G. Внутрикостный доступ во время реанимации; Обеспечьте проведение стандартного мониторинга (ЭКГ, SpO2, неинвазивное

АД);

При снижении сатурации крови (SpO2 < 90-92 %) проводить оксигенацию (маска, носовые катетеры); При чрезмерной работе системы дыха-

ния или невозможности поддержать оксигенацию крови назначением кислорода, начинают ИВЛ. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать нежелательных гемодинамических последствий искусственной вентиляции легких. В частности, положительное внутригрудное давление вызывает уменьшение венозного возвра-

та и усугубление правожелудочковой недостаточности у пациентов с ТЭЛА. Чтобы поддерживать давление в конце вдоха на уровне ниже 30 см вод. ст., необходимо проводить вентиляцию с низкими дыхательными объемами (6-7 мл/кг идеальной массы тела);

При снижении САД < 80-90 мм рт. ст. – начать инфузию стандартных солевых растворов. Однако объем инфузионной терапии не должен быть слишком большим, так как это может усилить правожелудочковую недостаточность. Для большинства пациентов он лежит в диапазоне 500-1000 мл солевого раствора [2,3]. В каких-то случаях вместо солевых растворов удобнее использовать коллоидный раствор: ГЭК 130/04 или 5% раствор альбумина в объеме

250-500 мл.

Если эффект от инфузионной терапии недостаточен, показано введение вазопрессоров. По мнению большинства специалистов и результатам экспериментальных работ, препаратами выбора является норадреналин или адреналин. При исходной тахикардии у пациента с ТЭЛА > 100-110 в мин, лучше использовать норэпинефрин.

Внимание! Если подозревается ТЭЛА

– вводите антикоагулянты, не дожидаясь подтверждения диагноза.

При отсутствии противопоказаний

– ввести в/в профилактическую дозу низкомолекулярного или нефракционированного гепарина.

Большинство летальных исходов при ТЭЛА приходится на первый час заболевания, а диагностический этап может занять довольно значительное время.

Больной может и не дожить до под-

тверждения диагноза;

В тех случаях, когда указанное инструментальное и лабораторное обследование, с большой долей вероятности, ис-