Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

дью, у детей в различных возрастных группах, в пожилом возрасте, при недостаточности функции почек, печени, при отдельных заболеваниях и др. Варфарин проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие, поэтому не должен использоваться во время беременности.

Побочные эффекты и осложнения

Некрозы кожи, кровотечения. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Потенцирует действия антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, других антикоагулянтов.

Формы выпуска

Таблетки 2,5 мг.

В какие сроки после операции назначается варфарин?

Варфарин применяют, обычно, не ранее, чем через две недели после перенесенного вмешательства – слишком высок риск геморрагических осложнений.

.

Некоторые дополнения по теме

Хирургические вмешательства с максимальным риском ТЭЛА

Группа хирургических вмешательств, после которых риск развития тромбоэмболии легочной артерии максимален.

В порядке убывания:

протезирование тазобедренного сустава; ампутация бедра;

протезирование коленного сустава; остеосинтез бедра.

Причем повышенный риск тромбозов сохраняется очень длительное время – более месяца.

У этой категории больных низкомолекулярный гепарин рекомендуется назначить за 12 часов до операции. И проводить длительную тромбопрофилактику повышенными дозами низкомолекулярных гепаринов.

Регионарная анестезия и ТЭЛА

Регионарная анестезия снижает риск тромбоэмболии.

Есть данные, что применение регионарной анестезии (спинальная и эпидуральная анестезия), по сравнению с общей, существенно (> чем вдвое) уменьшает риск развития тромбозов глубоких вен при операциях на нижних конечностях.

Но в последние годы, по данным ведущих клиник, использование перемежающейся пневмокомпрессии и низкомолекулярных гепаринов, свели эту разницу к минимуму.

Особенности проведения регионарной анестезии при применении гепаринов

При применении спинальной или эпидуральной анестезии введение гепарина должно быть отложено на послеоперационный период, но не более, чем на 12 часов;

Ну и в целом, на фоне продолжающейся гепаринотерапии, лучше отказаться от проведения спинальных и эпидуральных пункций. В том числе – и с диагностической целью, т.к. существует риск образование гематомы и сдавления спинного мозга.

Литература

1. Приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ».

Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Не смотря на все наши старания по профилактике венозных тромбозов, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из главных причин смерти в послеоперационном периоде.

2. Если у больного, имеющего факторы риска ТЭЛА, появляется хотя бы один из перечисленных ниже симптомов, следует предположить возможность тромбоэмболии легочной артерии:

внезапно, без явно видимой причины, снизилось АД;

«беспричинно» развилась или усилилась одышка; появились плеврального характера боли в грудной клетке;

По данным ретроспективного исследования ICOPER, у пациентов с систолическим АД <90 мм рт. ст. 90 дневная летальность составила 52,4% (95% ДИ 43,3-62,1), а у больных с нормальным АД

– 14,7% (95% ДИ 13,3-16,2) [4]

Если установлено, что больной относится к группе ТЭЛА высокого риска, это предусматривает немедленное проведение регламентированных диагностиче-

ских и лечебных мероприятий.

Группа высокого риска смерти

Всех больных с подозрением на ТЭЛА, или с уже развывшейся ТЭЛА, делят на две группы: высокого (>15%) и невысокого риска смерти (в стационаре или в течение 30 дней) [3].

ТЭЛА высокого риска смерти (≥11

баллов Geneva) – это угрожающее жизни неотложное состояние, где временной фактор оказывает очень сильное влияние на исходы лечения. Она требует проведения срочных диагностических,

строго регламентированных мероприятий.

В частности, диагностика ограничена выполнением спиральной компьютерной томографии или эхокардиографии. И в случае подтверждения ТЭЛА, сразу проводится лечение.

Критерии ТЭЛА высокого риска смерти

ТЭЛА высокого риска смерти (далее

– ТЭЛА высокого риска) выделяют на основании следующих клинических критериев:

Наличие факторов высокой вероятности развития ТЭЛА (см. Табл.1); Гипотония (САД <90 мм рт. ст.) или снижение САД ≥40 мм рт. ст. в течение более 15 минут при отсутствии аритмии, гиповолемии или сепсиса.

Внимание. Гипотония является крайне серьезным негативным прогностическим фактором при ТЭЛА.

В схематичном виде это выглядит так – см. Табл.2.

Таблица 2. Группа высокого риска смерти. Наличие факторов риска и возможные действия

*Примечание. При наличии шока или гипо-

тонии не обязательно подтверждать дис-

функцию ПЖ и признаки поражения миокарда для оценки высокого риска ранней смерти

Диагностика ТЭЛА

Если состояние больного позволяет, проводится спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием легочных артерий; В тех случаях, когда из-за нестабиль-

ности пациента проведение компьютерной томографии невозможно, проводят эхокардиографию у постели больного;

Если результаты этих исследований подтверждают диагноз ТЭЛА, ставится вопрос о проведении тромболизиса.

Внимание. Если у больного с высоким риском ТЭЛА (≥11 баллов по Geneva, Табл.1), возникает внезапная гипотензия, а эхокардиография выявляет гипертензию малого круга кровообращения, это служит серьезным основанием для экстренного проведения тромболитической терапии.

Внимание. Алгоритм помощи при ТЭЛА высокого риска смерти не предусматривает проведение других, кроме СКТ или эхокардиографии, диагностических мероприятий и обследований, если их реализация приведет к отсрочке в проведении тромболизиса или эмболэктомии.

Возникает закономерный вопрос, что делать, если лечебное учреждение не располагает соответствующими диагностическими возможностями.

Диагноз «ТЭЛА высокого риска» мы можем поставить со знаком вопроса, даже руководствуясь одними клиническими признаками ТЭЛА.

Но вот по дальнейшим действиям не может быть никаких однозначных решений.

Лучше выбор тактики лечения оформить решением консилиума. И не забыть указать в истории, что соответствующими возможностями, позволяющими подтвердить ТЭЛА, больница не располагает.

Проведение тромболизиса – см. стр. 315.

Группа невысокого риска смерти

Обследование пациентов группы ТЭЛА невысокого риска

Все остальные больные, которые не попали в группу ТЭЛА высокого риска, попадают в группу невысокого риска

смерти (<11 баллов Geneva). Для подтверждения ТЭЛА здесь применяются самые разнообразные диагностические методы, часто требующие для своего выполнения достаточно много времени.

Оцениваем вероятность ТЭЛА с помощью модифицированной шкалы Geneva (См. Табл. 1). Пытаемся исключить другие заболевания со сходной симптоматикой.

Проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ сердца, допплеровское УЗИ вен нижних конечностей для выявления тромбоза, записываем ЭКГ.

Определяют газы артериальной крови, PetCO2, параметры коагулограммы, тропонины, H-FABP, КФК, уровень глюкозы, креатинина, билирубина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, BNP или NT-proBNP. Если ЛПУ располагает большими диагностическими возможностями (спиральная томография, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и т.д.), используют по показаниям соответствующий метод.

Наиболее распространенные методы диагностики

Определение уровня D-димера в крови

Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чувствительность (более 97-99%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлюоресцентном (ELFA) анализе. Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность. Образование фибрина и соответственно высокий уровень D-димера возможны при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств и во время беременности.

Отрицательные данные теста на наличие D-димера позволяет исключить

не только ТЭЛА, но и наличие у больного значительного венозного тромбоза.

Внимание. У больных с невысокой степенью риска ТЭЛА (возраст до 40 лет, нет факторов риска), отрицательный тест на D-димера (подчеркиваем, выполненный надежным количественным методом), позволяет не проводить другие мероприятия по диагностике тромбоэмболии.

Качественные и полуколичественные методы определения D-димера, основанные на визуальном определении агглютинации частиц латекса или эритроцитов, обладают меньшей чувствительностью (85-90%).

К полученным результатам следует относиться с осторожностью. В свой практике мы несколько раз сталкивались с ложноотрицательными результатами при определения D-димера качественным способом.

Внимание. Отрицательный результат определения D-димера качественным способом, не исключает ТЭЛА и другие тромбозы.

Дуплексное сканирование вен нижней конечности

Наиболее доступная инструментальная диагностика источника тромбоэмболий основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием, позволяющем точно определить уровень и обширность вовлечения вен в тромботический процесс. Учитывая, что вены нижних конечностей являются источником эмболов более, чем в 80% случаев, это исследование должно проводиться у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет исключить инфаркт миокарда. В целом, только приблизительно у 20% пациентов с подтвержденной ТЭЛА на ЭКГ имеются признаки, указывающие на вероятную ТЭЛА:

отклонение электрической оси сердца вправо;

блокада правой ножки пучка Гиса;

синдром SI-QIII-TIII (глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении) – см. рис 1;

глубокие зубцы S в отведениях VV-VI в сочетании с отрицательными зубцами Т в отведениях VI-IV;

Среди других возможных ЭКГ изменений – упорная синусовая тахикардия, пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий (фибрилляция, трепетание предсердий); Могут быть зарегистрированы депрес-

сия или подъем сегмента SТ в грудных отведениях, иногда с инверсией зубца Т, что часто принимают за ишемию левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки

Признаками легочной гипертензии тромбоэмболического генеза могут являться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосудистого рисунка, наличие дисковидных ателектазов.

Через несколько дней после ТЭЛА, могут выявляться признаки инфарктной пневмонии в виде треугольных теней, жидкость в плевральном синусе на стороне инфаркта.

Внимание. Если на рентгенограмме органов грудной клетки патологические изменения не выявляются или