Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

почечной паренхимы, контрастное вещество почкой не выделяется, что отмечается на урограмме признаком так называемой ―немой почки‖. Но если повышение внутрилоханочного давления не столь критично (65-100 мм рт. ст.), то на снимках четко выявляется нефрограмма (так называемая «белая почка»), указывающая на пропитывание почечной паренхимы контрастным веществом, но без проникновения его в верхние мочевые пути;

Ретроградная уретерография показа-

на в сложных случаях дифференциальной диагностики между почечной коликой и заболеваниями органов брюшной полости, когда результаты спиральной компьютерной томографии и экскреторной урографии неоднозначны.

Дальнейшее лечение

Полученные результаты обследования определят тактику дальнейшего лечения. Пациент нуждается в специализированной урологической помощи. Проведение неотложного хирургического вмешательства при ПК рекомендуется в четырех случаях: при развитии гнойных осложнений, обструкции единственной почки, двусторонней обструкции, при некупируемой боли [1]. Консервативное лечение возможно, если диаметр камня менее 7-10 мм.

Ускорить скорость отхождения камней позволяет назначение препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру почечной лоханки и мочеточника.

Наиболее эффективными в этом плане препаратами являются альфа-1- адреноблокаторы: тамсулозин (Омник) селективно блокирует постсинаптические aльфа-1А-адренорецепторы, реже, чем неселективные препараты, вызывает гипотензию. К тому же он способен блокировать проведения болевых импульсов по нервным волокнам С-типа, и уменьшать боль. Принимают внутрь (запивая достаточным количеством воды) по 0,4 мг/сут;

Теразозин (Корнам, Сетегис) и доксазо-

зин (Кардура), неселективные альфа-1- адреноблокаторы, имеют сопоставимую

с тамсулозином эффективность. Прием начинают с дозы 1 мг. После приема, особенно первого, больной должен находиться несколько часов в горизонтальном положении. Дозу за несколько дней повышают до 4 мг/сутки. Курс в среднем продолжается 10-14 дней.

При отсутствии альфа-адренолитиков с этой же целью назначают антагонисты кальция, в частности, пролонгированный нифедипин. Принимают ретардные формы нифедипина в дозе 20-40 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней;

Кортикостероиды способны умень-

шить воспаление в месте контакта камня с мочеточником и облегчить его эвакуацию. Преднизолон назначают в дозе 20 мг два раза в сутки внутрь, как дополнение альфа-1-адреноблокаторам или антагонистам кальция в случае, когда отхождение камня (камней) замедлилось.

Дротаверин (Но-Шпа) селективно блокирует фосфодиэстеразу, которая содержится в клетках гладкой мускулатуры различных органов. Это приводит к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и расслаблению гладкомышечных волокон. Дротаверин достаточно эффективно уменьшает боль при ПК [3]. Есть данные, что назначение облегчает отхождение камней даже крупных размеров. Взрослым назначают внутрь по 40-80 мг (1-2 таб.) 2-3 раза/сут. Максимальная суточная доза – 240 мг. Препарат широко применяется при ПК в нашей стране и странах СНГ, и крайне ограниченно – в других странах мира.

Литература

1.Bultitude M ,Rees J. Management of renal colic. BMJ 2012;345:e5499

2.Lopes T., Dias J.S., Marcelino J., Varela J., Ribeiro S., Dias J. An assessment of the clinical efficacy of intranasal desmopressin spray in the treatment of renal colic // Br. J. Urol. Int. — 2001. — Vol.87, №4.

—P. 322–325.

3.Romics I., Molnar D.L., Timberg G. et al. The effect of drotaverine hydrochloride in acute colicky pain caused by renal and ureteric stones // BJU International. 2003. Vol. 92. P. 92–96.

Профилактика венозных тромбоэмболий

На момент написания этих рекомендаций правила проведения профилактики тромбозов и эмболий в лечебных учреждениях продолжает регламентировать приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233 (далее – приказ 233) Об утверждении отраслевого стандарта. «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

Заметим:

1.С момента написания этого документа прошло почти десять лет, и приказ заметно устарел: появились новые антикоагулянты, современные методы диагностики тромбозов и т.д. Но именно им будут руководствоваться при проведении медицинских экспертиз, т.е. с приказом надо быть в любом случае знакомым.

2.Приказ составлен таким образом, что в полном объеме выполнить его могут, на мой взгляд, только единичные ЛПУ. Это я упоминаю к тому, что если в вашем отделении больной погибает от ТЭЛА – практически в любом случае выяснится, что вы не в полном объеме выполнили требования данного приказа.

Источник ТЭЛА и факторы риска

Тромбоэмболия легочной артерии, причиной которой в большинстве случаев является тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства.

Причиной венозного тромбоза служат стаз крови в венах нижних конечностей, повышенная способность крови к тромбообразованию (тромбофилии), угнете-

ние фибринолитической активности крови.

Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70-80% после травматологических и ортопедических вмешательств и более, чем у 50% больных с висцеральными формами рака (синдром Труссо).

С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. Вследствие этого в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.

В приказе 233 устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает).

Группа низкого риска ТЭЛА

Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).

Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют.

Группа высокого риска ТЭЛА

(наличие одного из следующих признаков или любое их сочетание).

Факторы риска, обусловленные операцией:

расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.); ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра; эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);

планируемая продолжительность операции более 2 часов;

Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;

тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;

паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного; гнойная инфекция; тромбофилии; сахарный диабет; ожирение; прием эстрогенов;

послеродовой период менее 6 недель; иммобилизация больного более 4 дней до операции;

возраст старше 45 лет; сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.

Профилактика ТЭЛА

Профилактика тромбоэмболии у пациентов обеих (NB!) групп риска включает следующие мероприятия:

максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства; обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме; местные процедуры, увеличивающие

объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);

Профилактика ТЭЛА в группе высокого риска

У пациентов высокого риска для профилактики тромбоэмболии дополнительно используется введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами

Уровень тромбоцитов исследуется до начала гепаринопрофилактики, к концу первой недели, через 10 дней после ее начала. При исходной тромбоцитопении ниже 50×109/л препараты гепарина не назначаются. При снижении исходно нормального уровня тромбоцитов менее 100×109/л препараты гепарина немедленно отменяются.

Правила введения гепаринов (в том числе и низкомолекулярных):

Препарат нельзя вводить внутримышечно;

Инъекции желательно проводить в положении больного лежа;

Инъекции следует производить в параумбиликальную область. Иглу вводят вертикально на всю ее длину, придерживая складку кожи между большим и указательным пальцами. Складку отпускают только после завершения инъекции и извлечения иглы. Не следует массировать место инъекции после введения препарата;

Нельзя смешивать с другими препаратами.

Начало применения и длительность гепаринопрофилактики

Первую инъекцию выполняют за 2 или за 12 часов до операции (последний режим предпочтительнее, если планируется регионарная анестезия).

Продолжительность профилактической гепаринизации не менее 10 дней. При сохранении факторов риска:

иммобилизация; гнойная инфекция;

длительная катетеризация центральных сосудов; химиотерапия; сахарный диабет;

не удаленная злокачественная опухоль;

тромбофилии, исключая дефицит антитромбина III;

ортопедические вмешательства.

Когда целесообразно продлить профилактику антикоагулянтами:

В этом случае дополнительным аргументом может служить сохранение тромбинемии (высокий уровень растворимых фибринмономерных комплексов и др.).

Завершение профилактического курса производится индивидуально с учетом динамики факторов риска и тромбинемии.

Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами в указанных выше дозах, либо другими антикоагулянтами (например, варфарином под контролем МНО – международное нормативное отношение в пределах от 2,0 до 3,0, у лиц старше 65 лет от 1,5 до 1,8).

Отдельные антикоагулянты

Гепарин

Гепарин натрия назначают в суточной дозе 15000 ME, при массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до

10000 ME.

В плановой хирургии первая инъекция осуществляется за 2 часа до операции, интервал между инъекциями 8 часов

Низкомолекулярные гепарины

Существует два подхода к назначению препаратов: основанный на расчетах и на результатах клинических исследований.

Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти Ха в сутки.

Инъекции делают 1 или 2 раза в сутки.

В экстренной хирургии возможно начало гепаринопрофилактики после хирургической операции, но не позже 12 часов после ее окончания.

Критерии эффективности: Отсутствие признаков возникновения и прогрессирования тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Противопоказания к назначению:

продолжающееся кровотечение служит абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов;

выраженные нарушения функции печени;

повышенная чувствительность к препарату и другим гепаринам;

тромбоцитопения менее 100×109/л.

Передозировка антикоагулянтов

В случае кровотечения в/в вводят 1%

раствор протамина сульфата.

Гепарин: т.е. для нейтрализации 100 ЕД гепарина вводят 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата;

Низкомолекулярные гепарины: 0,6 мл 1% раствора протамина сульфата нейтрализует 0,1 мл низкомолекулярного гепарина.

Дальтепарин (фрагмин) суточная доза 5000 ME, при массе тела выше 120 кг суточная доза 7500 ME. В клинических исследованиях изучена суточная доза

5000 ME.

Надропарин кальция (Фраксипарин) суточная доза 5750 ME (0,6 мл), при массе тела выше 120 кг суточная доза 7550 ME (0,8 мл). В клинических исследованиях показана более высокая эффективность дозировки 0,3 (2875 ЕД), чем нефракционированного гепарина в дозе 15000 ЕД в сутки, в одном исследовании при весе пациентов свыше 70 кг использовалось 0,6 мл надропарина кальция (5750 ЕД).

Эноксипарин (Клексан) суточная доза 4000 ME (40 мг), при массе тела выше 120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). В исследованиях, в основном, показана эффективность 30-40 мг эноксапарина, имеются сообщения о том, что доза 20 мг статистически не отличается по эффективности от 15000 ЕД нефракционированного гепарина в сутки.

Ингибиторы Xa фактора

Ривароксабан (Ксарелто) таблетированный прямой ингибитор Xa фактора, назначается по 10 мг 1 раз в сутки. Противопоказан при беременности и почечной недостаточностьи тяжелой степени

(КК ≤15 мл/мин).

Фондапаринукс (Арикстра), синтетический ингибитор Xa фактора. Препарат вводят не ранее чем через 6 ч после завершения операции по 2,5 мг 1 раз в сутки п/к. У больных старше 75 лет, и/или с массой тела менее 50 кг, и/или с умеренно нарушенной функцией почек (КК≤ 3050 мл/мин) от введения препарата лучше воздержаться.

Непрямые антикоагулянты

Варфарин

См. также стр. 313, где более подробно отражены различные аспекты применения варфарина в хирургической практике.

Антикоагулянт непрямого действия, ингибирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания S в печени. Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 35 день от начала применения и прекращается через 35 дней после приема последней дозы.

Краткие сведения о доказательствах эффективности.

Эффективность профилактики высока (уровень убедительности доказательств А)

Фармакодинамика, фармакокинетика

Абсорбция полная. Метаболизируется в печени с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи. Период полувыведения – 40 часов. Выводится почками.

Показания: профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен и магистральных артерий; лечение инфаркта миокарда в качестве дополнительного средства; веде-

ние больных с протезами клапанов сердца.

Противопоказания:

кровотечения; геморрагические диатезы; дефицит протеинов С и S;

выраженные нарушения функции печени и почек; тяжелая артериальная гипертензия;

беременность и лактация.

Критерии эффективности

Отсутствие признаков возникновения и прогрессирования тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Принципы подбора, изменения дозы и отмены

При профилактике тромбоэмболии и венозного тромбоза варфарин назначается в качестве средства для

длительной терапии в случае сохранения факторов риска и признаков тромбинемии. Назначают внутрь однократно в одно и то же время суток, первые 23 дня одновременно с введением гепаринов. Начальная доза 2,5 мг в сутки, режим дозирования устанавливается индивидуально по международному нормализованному отношению (MHO, INR), которое должно находиться в пределах от 2,0 до

3,0.

Длительность профилактики определяют индивидуально с учетом исчезновения факторов риска и тромбинемии. При окончании профилактики препарат отменяют постепенно, уменьшая суточную дозу ежедневно на 25%. Препарат отменяют при геморрагическом синдроме и некрозе кожи.

Передозировка

В случае выраженного кровотечения в/в вводят плазму свежезамороженную, факторы свертывания (PPSB), викасол.

Предостережения и информация для медицинского персонала.

До достижения терапевтического уровня MHO следует проводить исследования крови 1 раз в 2 дня, в дальнейшем 1 раз в 2 недели.

Особенности применения и ограниче-

ния при беременности, кормлении гру-