Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Но учитывая, что даже при утоплениях, закончившихся смертью пациента (взрослые пострадавшие), количество аспирируемой воды в легких не превы-

сило 6-8 мл/кг, маловероятно, чтобы столь малый объем мог существенно увеличить или уменьшить ОЦК [2]. И вызвать тяжелый гемолиз, который бы потребовал специального лечения – если речь идет об утоплении в пресной воде.

Глюкоза крови; Свободный гемоглобин;

Мочевина, креатинин крови;

Газы крови, pH, кислотно-основное состояние; Лактат крови; Коагулограмма;

Общий анализ мочи; Кровь и моча на алкоголь и яды.

Инструментальные исследования

Внимание. Нет необходимости реализовывать какой-то особый алгоритм оказания помощи при нефатальном утоплении в зависимости от осмолярности воды.

Гипотония часто развивается у больных, переживших утопление. Наиболее частые причины:

Гиповолемия вследствие капиллярной утечки;

Вазодилатация – как проявление реперфузионного синдрома;

Правожелудочковая недостаточность вследствие легочной гипертензии;

Разнообразные нарушения ритма сердца.

Безусловно, наиболее тяжелым осложнением утопления, максимально влияющим на долгосрочный прогноз, яв-

ляется гипоксическое поражение головного мозга.

После того, как утопающий потерял сознание, необратимые повреждения мозга обычно развиваются уже через 4-6 минут. Даже если утопление произошло в очень холодной воде, гипотермия у

взрослых людей не успевает развить-

ся. Только очень маленькие дети, или если до утопления взрослый человек или ребенок длительно находились в холодной воде, пострадавший может избежать серьезных неврологических осложнений и после упомянутого выше срока.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови; Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);

Электрокардиограмма (ЭКГ); Рентгенография грудной клетки; Рентгенография шейного отдела позвоночника; КТ или МРТ у больных с потерей созна-

ния и (или) при изменѐнном психическом статусе; Рентгенография или КТ любой части те-

ла, если имеется подозрение на ее повреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия; ЭКГ; Температура тела; Неинвазивное АД.

Лечение

Обеспечение оптимальной оксигенации крови

Если у пациента с сохраненным сознанием имеются признаки гипоксемии

(SpO2 <92%, PaO2 < 80 мм рт. ст.), назна-

чаем ингаляцию кислорода через лицевую маску или назальные катетеры. Изменяя скорость подачи кислорода, пытаемся обеспечить оптимальные параметры сатурации крови – SpO2 должна быть

>92% и < 98%.

Внимание. В течение всего периода лечения больного старайтесь не допускать гипероксемии (SpO2 >98%) и используйте минимально приемлемую концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2). Так как повышенное содержание кислорода в дыхательных смесях усиливает ателектазирование альвеол.

Если гипоксемия и одышка не устраняется ингаляцией кислорода, используйте неинвазивную ИВЛ в режиме SPAP, BiPAP. Или традиционную ИВЛ, используя низкие дыхательные объемы, ограниченное давления на вдохе и оптимальное давление в конце выдоха – см. лечение ОРДС стр. 211.

Экстракорпоральная мембранная оксигенации (ЭКМО) может быть применена, если есть вероятность восстановления неврологических функций у пациента, а традиционная ИВЛ не обеспечивает приемлемый уровень оксигенации.

ние к этому времени не восстановилось, следует предполагать плохой неврологический прогноз.

Отек мозга и повышение ВЧД встречается часто при тяжелом ишемическом поражении мозга. К сожалению, использование осмотерапии (маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида), барбитуратов, кортикостероидов и контроля ВЧД не улучшило исходы. Рассматривается возможность применения терапевтической гипотермии (см. стр.

338).

Инфузионная терапия

При отсутствии небулайзера исполь-

зуют дозированные аэрозольные бета- 2-агонисты короткого действия – саль-

бутамол (1 доза – 100 мкг), фенотерол гидробромид (1 доза – 200 мкг). Однако, если сознание пациента нарушено, ими пользоваться неудобно.

Гипотермия

Гипотермия может усугублять брадикардию, ацидоз и гипоксемию. В то же время при церебральных поражениях рассматривают возможность проведения терапевтической гипотермии (32-34°C) – см. стр. 338.

К активному согреванию больного прибегают, если нет признаков поражения мозга. Для уменьшения озноба и дрожи используют введение магния сульфата 25% – 10,0 в/в, наркотических анальгетиков (промедол, морфин).

Антибактериальная терапия

При попадании воды в дыхательные пути, существует риск инфицирования легких и развития пневмонии. Чаще назначают цефалоспорины 3 поколения. Например, цефтриаксон 1 г. в/в 2 раза в сутки.

поддержания скорости клубочковой фильтрации. Что ведет к дальнейшему росту внутрилоханочного давления и развитию болевого синдрома. Растяжение верхних мочевых путей стимулирует сокращение гладких мышечных волокон мочеточника, которые будут усиленно перестальтировать для продвижения препятствия, вызвавшего обтурацию. Эти длительные сокращение мышц приводят к накоплению молочной кислоты, стимулирующей болевые рецепторы.

Почечная колика характеризуется острой, труднопереносимой болью в области почек. Боль может иррадиировать в спину, в паховую, подвздошную область, заставляет пациента метаться, менять положение тела.

В большинстве случаев боли сопровождаются тошнотой и рвотой, что делает невозможным энтеральный прием медикаментов, а в некоторых случаях приводит к значительной дегидратации пациента. Также характерно сочетание боли с позывами к мочеиспусканию и макрогематурия.

Неотложное лечение

Обезболивание

Литература

1.Golden FS, Tipton MJ, Scott RC. Immersion, neardrowning and drowning. Br J Anaesth 1997; 79:214.

2.Drowning . Author: Suzanne Moore Shepherd, MD, http://emedicine.medscape.com

Почечная колика

Почечная колика (ПК) развивается вследствие острого нарушения оттока мочи по верхним мочевым путям – ча- шечно-лоханочной системы почки и мочеточнику. Хотя мы часто ассоциируем ПК с мочекаменной болезнью, причины нарушения оттока мочи могут быть самые различные: воспаление, опухолевый процесс, папиллярный некроз и др.

В ответ на повышение внутри почечного давления, интерстициальные клетки мозгового слоя почки выделяют простагландин Е2, который в свою очередь увеличивает почечный кровоток для

Внимание. Диагностическим процедурам должна предшествовать ликвидация или уменьшение болевого синдрома.

Большинство специалистов считают, что если нет противопоказаний, лучшим вариантом стартовой терапии является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [1]. Их эффективность связана с торможением синтеза простагландина E2 в почках, что способствует уменьшению почечного кровотока и снижению выработки мочи и внутрилоханочного давления.

За счет противовоспалительного действия НПВС уменьшают отек в зоне окклюзии. По сравнению с наркотическими анальгетиками они реже вызывают тошноту и рвоту, не угнетают дыхания. Но есть определенная проблема – мал вы-

Инфузионная терапия

Нет доказательств, что рутинное проведение инфузионной терапии показано больным с ПК.

Скорее наоборот – активная инфузионная терапия может способствовать повышению внутрилоханочного давления. К введению сбалансированных солевых растворов прибегают, если есть признаки дегидратации, а энтеральный прием жидкости по каким-то причинам затруднен.

Антибактериальная терапия

Раннее назначение антибиотиков безусловно показано, если есть признаки пиелонефрита и (или) сепсиса. Также обычно назначают антибиотики при затянувшемся на несколько часов приступе ПК. В качестве стартовой терапии чаще применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам). Цефтриаксон к тому же оказывает обезболивающее действие;

Тошнота и рвота

При тошноте и рвоте наиболее эффективны селективные блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Но высокая стоимость ограничивает возможность применение этих препаратов. Дроперидол, применяемый в дозе 0,6- 1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки, и практически безопасен (почти не удлиняет интервал Q-T) и достаточно эффективен для лечения и профилактики ПОТР. Если использовать более высокие дозы, риск побочных эффектов дроперидола резко возрастает. Блокатор дофаминовых ре-

цепторов метоклопрамида гидрохло-

рид (Церукал), вводят по 10 мг 3-4 раза в сутки в/в.

Обследование

После уменьшения болевого синдрома пациента обследуют.

Лабораторные методы

Общий анализ крови. Изменения показателей в целом не характерно для почечной колики. У дегидратированных больных могут повышаться концентрация гемоглобина и число эритроцитов;

Креатинин, мочевина. Высокие показатели являются противопоказанием выполнением экскреторной урографии и назначения НПВС; Общий анализ мочи. Эритроцитурия

встречается приблизительно у 80% больных с почечной коликой. Лейкоцитурия и бактериурия свидетельствуют о наличии инфекции мочевых путей.

Инструментальные методы обследования.

Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей – наиболее доступный метод, позволяющий выявить камни почек, верхней и, в ряде случаев, нижней трети мочеточника, а также расширение чашечно-лоханочной системы. Следует отметить, что примерно у 25% больных не находят патологических изменений и расширения ча- шечно-лоханочной системы, что требует проведения дополнительных методов исследования;

Неконтрастная спиральная компьютерная томография (КТ) – этот метод дает наиболее полную информацию о причине обструкции, вызвавшую развитие ПК. А, заодно, выявить/исключить многие заболевания органов брюшной полости.

Экскреторная урография, до недав-

него времени «золотой стандарт» в диагностике ПК, в настоящее время выполняется при невозможности выполнения КТ. Экскреторная урография позволяет выявить рентгенконтрастные камни мочевых путей. Во время приступа почечной колики, когда имеется сегментарный спазм чашечнолоханочной или мочеточниковой мускулатуры с одновременным ослаблением кровотока в кортикальной зоне