Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

зывает тепловое и электрохимическое повреждение внутренних тканей. Токопроводность нервов, мышц и крови выше, и именно эти органы поражаются в первую очередь.

Для тяжелой электротравмы характерны: выраженный гемолиз, сосудистые тромбозы, коагуляционный некроз, разрывы мышц и сухожилий, повреждение центральной и периферической нервной системы, разнообразные нарушения ритма сердца.

Прогрессирование отека тканей на месте их повреждения, усугубляет гиповолемию и вызывает развитие компарт- мент-синдрома.

Деструкция мышц сопровождается миоглобинурией, что увеличивает вероятность развития острой почечной недостаточности.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови;

Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды); Глюкоза крови; Мочевина, креатинин;

Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;

Лактат крови;

Креатининкиназа (CK) , АЛТ, АСТ, амилаза крови; Коагулограмма; Общий анализ мочи;

Уровень миоглобина сыворотки и мочи; pH мочи;

Инструментальное исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ); Рентгенография грудной клетки; КТ или МРТ головного мозга у больных с

потерей сознания и /или при изменѐнном психическом статусе; Рентгенография или КТ любой части те-

ла, если имеется подозрение на ее повреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия; ЭКГ; Температура тела; Неинвазивное АД;

Почасовой диурез.

Интенсивная терапия

Внимание. Больные, подвергшиеся воздействию тока низкого напряжения (<600 вольт), если у них не выявлено сколь-либо значимых повреждений, нуждаются только в динамическом наблюдении и мониторинге ЭКГ в течение 12-24 часов.

При тяжелых поражениях и выраженном болевом синдроме назначаются наркотические анальгетики. В более легких случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При миоглобинурии, признаках почечной недостаточности от введения НПВП лучше воздержаться;

Многие из больных с тяжелыми поражениями и (или) нарушенным сознанием будут нуждаться в проведении ИВЛ. На начальном этапе оказания помощи чаще используют режим CMV или

SIMV+PS;

Непредсказуемый характер поражения тканей не позволяет оценить дефицит жидкости по традиционным критериям, и инвазивные методы оценки гемодинамики могут быть весьма полезными;

Всем больным с тяжелым поражением устанавливают мочевой катетер. Адекватный диурез достаточно важный, но не всегда достоверный показатель правильно проводимой инфузионной терапии. Гематурия и темная моча говорят о миоглобинурии и требуют проведений мероприятий по профилактике тубулярного некроза;

Для восполнения дефицита жидкости предпочтительно использовать сбалансированные солевые растворы (р-р Рингера-лактат, Стерофундин изотонический и др.). Обеспечьте такую скорость введения растворов, чтобы нормализовать показатели гемодинамики, а показатель почасового диуреза был бы в пределах 0,5-1 мл/кг/час; При обширных ранах, повышении

уровня миоглобина в крови и гемоглобинурии путем увеличения скорости инфузионной терапии стараются поддерживать диурез на уровне 2-3

мл/кг/час. Одновременно с введением солевых растворов начните введение

гидрокарбоната натрия из расчета 1-2

ммоль/кг до достижения pH мочи > 6,5. Подщелачивание мочи увеличивает растворимость миоглобина и препятствует его отложению в почечных канальцах. Такую терапию надо проводить до тех пор, пока не начнет отходить прозрачная моча;

Если целевую скорость диуреза (2-3 мл/кг/час) достигнуть не удается, используют маннитол в дозе 1г/кг в/в. Препаратом выбора среди других мочегонных препаратов является ацетазоламид (Диакарб), так как он способствует повышению pH мочи. Принимают по 500 мг, при необходимости, прием повторяют через 4-6 часов;

Для профилактики эрозивных повреждений желудочно-кишечного тракта и кровотечений используют ингибиторы протонной помпы париетальных клеток слизистого или блокаторы H2- гистаминовых рецепторов. Назначают один из перечисленных ниже препаратов: Омепразол – внутривенно капельно в дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 раз в сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки (содержимое капсулы нельзя разжевывать). Пантопразол в дозе 40 мг в/в 1 раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки 40 мг, принимать, не разжевывая. Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки. Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь по 1020 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут; Проводят профилактику столбняка – см. стр. 471.

Внимание. Хирургические манипуляции и вмешательства выполняются после того, как состояние больного стабилизировалось.

Литература

1. Price T, Cooper MA. Electrical and Lighting Injuries. In: Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen's Emergency Medicine. Vol 3. 5th ed. Mosby; 2002:2010-2020

Гипотермия

Известно, что у здорового человека центральная температура (температура «ядра») в полости черепа, органах грудной и брюшной полостей, крупных сосудов поддерживается на постоянном и достаточно стабильном уровне – между 36,7 до 38,2°С. Управляет этим сложным процессом гипоталамус. Если температура тела повышается выше указанного уровня, то инициируются вазодилатация, потоотделение и поведенческие реакции с целью удаления избыточного тепла.

При снижении центральной температуры ниже порогового уровня развивается вазоконстрикция и теплоотдача уменьшается. Если этого не достаточно, включается механизмы, увеличивающие теплопродукцию – дрожь, увеличение основного обмена, поведенческие реакции.

Гипотермия – это снижение центральной температуры тела ниже 35°С. Наиболее частыми причинами гипотермии являются: продолжительная общая или регионарная анестезия, пребывание на холоде (особенно в состоянии алкогольного опьянения), погружение в холодную воду, массивные переливания холодных растворов или препаратов крови [1,2]. И многие другие состояния, которые вызывают потерю сознания и (или) обездвиженность пациента. Например: травма, гипогликемия, судороги, ОНМК, отравления и т.д.

Диагноз «гипотермия» редко фигурирует в историях болезни. Но это не отражает истинного положения дел, а скорее говорит о плохой диагностике этого состояния в наших клиниках.

Температура человеческого тела не одинакова в разным местах, и внутренние показатели, как правило, выше, чем полученные ближе к коже. В ряде случаев температура «оболочки», куда входит кожа, подкожная клетчатка и мышцы, может отличаться от температуры ядра на десятки градусов. В нашей стране принято температуру измерять исключи-

тельно в аксилярной области. Даже при нормальных условиях температура, измеренная в аксилярной (подмышечной) области, на 1-2 градуса ниже центральной. В условиях гипотермии градиент увеличивается непредсказуемым образом.

Внимание. Нельзя использовать результаты измерения аксилярной температуры для определения тяжести гипотермии.

Внимание. Чтобы достоверно судить о степени гипотермии, температура должна быть измерена в одной из следующих точек: прямой кишке, мочевом пузыре, назофарингеальной области, пищеводе, области наружного слухового прохода.

Ртутные термометры конструктивно не подходят для этих целей, к тому же их нижний предел измерения ограничен 34°С. При гипотермии должны использоваться электронные термометры, и специальные зонды и датчики к ним.

Классификация гипотермии

Существует много классификаций, но чаще гипотермию делят: на легкую

(32,2°C-35°C), среднюю (27°C-32,2°C) и

тяжелую (<27°C) [1]. Но с практической точки зрения целесообразно классифицировать ее тяжесть по способности пациента сохранить (умеренная гипотермия) или утратить (тяжелая гипотермия) способность к самостоятельному (пассивному) согреванию. Так как именно это обстоятельство максимально влияет на выбор лечебных мероприятий.

Умеренная гипотермия (32°C-35°C)

Больные дезориентированы, сонливы, апатичны, степень угнетения сознания варьирует, чаще – оглушение, характерна дрожь, тахикардия, тахипноэ. Наблюдается вазоконстрикция. Уровень глюкозы в крови повышен.

Внимание. При умеренной гипотермии больной способен согреться сам.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови; Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды); Глюкоза крови; Мочевина, креатинин;

Газы крови, pH, кислотно-основное состояние; Лактат крови; Коагулограмма;

Общий анализ мочи;

Инструментальное исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ); Рентгенография грудной клетки; Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия; ЭКГ; Температура тела; Неинвазивное АД;

Почасовой диурез.

Если сознание пациента сохранено, достаточно поместить пациента в теплое помещение и хорошо теплоизолировать его тело (сухая теплая одежда, теплое постельное белье). Горячее питье и накрывание его с головой одеялом, значительно ускоряет процесс согревания.

Внимание. Обеспечьте ЭКГмониторинг. Даже при умеренной гипотермии значительно возрастает частота различных нарушений ритма сердца.

Тяжелая гипотермия (<32°C)

Тяжелая гипотермия вызывает дисфункцию многих систем. Угнетаются: функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводимость нервов, умственная активность, время нервномышечных реакций и уровень метабо-

лизма [1,2].

Внимание. При тяжелой гипотермии центр терморегуляции перестает работать и самостоятельно пациент согреться не может. Необходимо активное согревание больного.

метной в нижних отведениях от конечностей (II, III и aVF) и левых грудных (V5, V6). По мере снижения центральной температуры амплитуда ее возрастает.

Прогностические маркеры

Наблюдается прогрессивное снижение уровня сознания. Иногда развивается делирий.

Четкая корреляция между температурой тела и глубиной комы по шкале Глазго отсутствует. Но при центральной температуре < 27°C у всех пациентов развивается кома, арефлексия, утрачивается реакция зрачков на свет.

Снижение уровня антидиуретического гормона приводят к полиурии (холодовой диурез) и усиливает гиповолемию.

Дрожание прекращается, резко уменьшается теплопродукция и снижается основной обмен. Наблюдается температурозависимое снижение АД, ЧСС, ЧД до 8-10 в мин. На электрокардиограмме регистрируется синусовая брадикардия, удлинение интервала PQ, комплекса QRS, интервала QT,

инверсия зубца Т, появление зубца U. Могут развиться мерцательная арит-

мия, атриовентрикулярный узловой ритм, желудочковая тахикардия. Смещение сегмента SТ вверх свидетельствует об опасности фибрилляции сердца [2]. У большинства пациентов выявляется синдром ранней реполяризации желудочков, характеризующийся наличием подъема сегмента ST, точки j, зазубрины или волны соединения на нисходящей части зубца R (см. Рис 1).

Основной критерий синдрома – J- волна, имеет разные названия: "волна Осборна", "гипотермическая волна" и др. Первоначально J-волна становится за-

Действие гипотермии на человека индивидуально и непредсказуемо. Описаны случаи успешной реанимации с хорошим неврологическим исходом, когда центральная температура была ниже 14°C.

У большинства же пострадавших такая температура вызывала генерализованную коагулопатию и быструю гибель.

Следовательно, даже предельно низкие значения центральной температуры не являются поводом отказываться от проведения реанимационных мероприятий. Удлинение интервала QT>500 мс и высокоамплитудная J-волна являются предикторами фатальных нарушений

ритма.

Признаки клеточного лизиса (гиперкалиемия >7-10 ммоль/л) и генерализованная коагулопатия (фибриноген < 0,5 г/л), предполагают неблагоприятный исход.

Согревание больных в случае тяжелой гипотермии

Уложите пациента в кровать в горизонтальном положении;

Обеспечьте венозный доступ толстой венозной канюлей – 16-18 G. При необходимости, рассмотрите возможность катетеризации центральной вены или установки внутрикостной иглы;

Оцените необходимость проведения ИВЛ. Помнить, что риск возникновения фибрилляции сердца во время интубации очень высок; Начните мониторирование стандарт-

ных параметров жизнедеятельности: АД, пульс, ЭКГ, температура. Пульсоксиметр, скорее всего, не покажет плетизмограмму из-за выраженного периферического спазма;

Проводить оксигенотерапию, повышать концентрацию кислорода во время ИВЛ не следует;

Внимание. Тяжелая гипотермия требует активного согревания больного. И если это не сделать, или сделать неправильно, больной погибнет.

Терапию начните с мероприятий, направленных на уменьшение теплопотерь – укройте конечности, шею и голову пациента одеялами, оставив открытыми грудную клетку и лицо.

Конечности пострадавших, как правило, имеют более низкую температуру, по сравнению с температурой «ядра».

Попытка согревать больного целиком может привести к парадоксальному результату – снижению центральной температуры и АД за счет периферической вазодилатации и усиления притока холодной крови из конечностей.

Это положение еще более актуально, если гипотермия сочетается с обморожением конечностей. В таких случаях наложите на конечность термоизолирующие повязки и откажитесь от разогревания их в теплой воде (см. стр. 292).

Выберите доступный в Ваших условиях метод согревания пострадавшего. Точка приложения тепла – грудная клетка больного (одеяла с теплообдувом, ванная с теплой, 37°C, водой) или внутренняя среда (лаваж теплыми, 37-40°C, растворами плевральной или брюшной полости, экстракорпоральное согревание крови).

Использование лучевых обогревателей, грелок и электрогрелок, электроодеял, полотенца, пропитанных теплой водой, лаваж теплыми растворами желудка – малоэффективные способы согревания, если речь идет о взрослых пациентах. Их применяют, если другие способы согревания недоступны. А также в тех случаях, когда центральная температура не на много ниже 32°C.

Впубликациях упоминаются в качестве эффективных способов согревания пациентов при гипотермии внутривенное введение теплых растворов и согревание вдыхаемого воздуха [2]. Абсолютно неясно, на чем основан оптимизм авторов и откуда взялись приводимые ими цифры повышения температуры – 2-3°С/час. Я не стал бы упоминать об этом, если бы эти утверждения и рекомендации не кочевали из одной публикации в другую и не сбивали с толку докторов. Простые термодинамические расчеты показывают, что вклад этих методов в согревание больных исчезающе мал.

Вто же время вводить холодные растворы в/в для устранения гиповолемии, по понятным причинам, не стоит.

Способ выполнения: пациентам вводят 1,5-2,5 л 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно (20 мл/кг массы тела для детей), нагретого до 43-45°С. Раствор, если специальные системы подогрева отсутствуют, надо вводить максимально быстро. Иначе он просто остынет. Если устройство для подогрева имеется, устанавливают температуру

42°С.

Для подогрева дыхательной смеси применяют стандартные увлажнители от аппаратов ИВЛ. Использовать эти методы нужно, но рассчитывать, что они смогут внести существенный вклад в ликвидацию гипотермии – не стоит.

Рекомендуемая скорость повышения температуры тела – 1°С/час;

Если такой скорости достигнуть не удается, начинают согревать всю поверхность тела, а не только грудную клетку; Активные мероприятия по согреванию прекращают, когда центральная темпе-

ратура достигла 33-34°С;

Осложнения, связанные с согреванием

Согревание вызывает вазодилатацию, что может привести к резкому снижению АД или остановке сердца. Гиповолемия и гипотония устраняется введением 0,9 % раствора натрия хлорида.