Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

ацидоз (рН<7,30) и высокий уровень лактата в крови [7].

В таких случаях хирург должен максимально сократить объем и время первичного вмешательства.

Он проводит мероприятия:

по осуществлению временного гемостаза любыми доступными способами (ушивание кровоточащего сосуда, плотная тампонада раны и т.д.);

и по прекращению бактериального загрязнения ран. При значительных повреждениях ЖКТ гастроинтестинальное восстановление откладывается.

После чего проводится интенсивная трансфузионная терапия, доставляется кровь, вызывается нужный специалист, стабилизируется гемодинамика больного и т.д.

Режим такого ожидания, в зависимости от ситуации – от десятков минут до нескольких суток. После восполнения кровопотери и стабилизации состояния больного, хирургическое вмешательство может быть продолжено.

Обычно через 1-2 суток выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже

– остеосинтез переломов длинных трубчатых костей и другие травматологические вмешательства.

Травматический шок. Перевод больного на управляемое дыхание

Гиповолемия, измененное сознание пациента, риск аспирации, кровотечение в ротовой полости, разнообразные анатомические повреждения, гипоксия и множество других факторов, влияют на выбор и порядок действий при оказании помощи этим больным. Эти факторы слишком разнообразны.

Анестезиолог должен быть готов к быстрой модификации свой тактики в зависимости от конкретной ситуации.

Интубация трахеи, вводный наркоз, повышение внутригрудного давления во время ИВЛ могут еще больше сни-

зить АД, а тяжелых случаях – вызвать остановку сердечной деятельности. Перед тем, как начать любые манипуляции, путем быстрой инфузии растворов стараемся повысить АД сист. хотя бы до 80-90 мм рт. ст;

Заранее приготовьте раствор вазопрессоров, например, эпинефрина (Адреналина). Для этого наберите в шприц

0,1%-1,0 эпинефрина + 19,0 0,9%

натрия хлорида. В случае резкого снижения АД вводят по 0,5-1 мл до достижения эффекта;

Подготовьте, не вскрывая упаковки, ларингеальную маску подходящего размера и любрикант или электродный гель – для смазки задней поверхности маски;

Быстрая последовательная индукция – выполняется во всех случаях, когда это возможно – подробное описание см.

стр. 409;

Если есть перелом шейного отдела позвоночника (или подозрение на перелом), выполняется ручная фиксация шейного отдела позвоночника помощником;

Кетамин традиционно считается препаратом выбора при проведении индукции у больных с нестабильной гемодинамикой. Вводится в/в в дозе 1-1,5 мг/кг; Если сознание у пациента отсутствует

ипоказатели гемодинамики критические, можно, не проводя индукции, сразу ввести сукцинилхолин в дозе 2 мг/кг

ивыполнить интубацию. Дело в том, что в условиях, когда кровопотеря > 2530% ОЦК, любой анестетик, и в том числе кетамин, вызывает резкое, иногда фатальное, снижение АД. Кстати, таким же приемом можно воспользоваться, если больной находится в состоянии сильного алкогольного опьянения;

Если состояние больного агональное, или пациент находится в атонической коме, интубация трахеи производится без всяких медикаментозных средств; Рекомендуем во всех случаях интубации использовать стилет для эндотра-

хеальной трубки – это сильно облегчает проведение этой манипуляции.

В каких-то случаях (например, травма лицевого скелета) более правильным представляется интубация трахеи (вслепую или с использованием фиброоптики, если таковая имеется) под местной анестезией на самостоятельном дыхании больного.

Особое внимание уделите надежности фиксации трубки – возможно, она будет использоваться в течение длительного времени;

У больных с перелом шейного отдела позвоночника (или подозрении на перелом), установите устройство для фиксации шеи.

Если после индукции гемодинамика пациента остается нестабильной, можно ограничиться введением наркоти-

ческих анальгетиков в сочетании с кетамином, оксибутиратом натрия.

При относительно стабильной гемодинамике выбор анестетиков расширяется.

Внимание. Операции у больных с травматическим шоком часто сопровождаются интраоперационным пробуждением больных.

Использование слишком низких доз анестетиков и поверхностная анестезия

– весьма часто встречающаяся ошибка.

Литература

1 CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011; 377:1096.

2 Plurad DS, Talving P, Lam L, et al. Early vasopressor use in critical injury is associated with mortality independent from volume status. J Trauma 2011; 71:565.

3 Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma management: an overview. Curr Opin Crit Care 2001;7:409-12.

4. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypotensive Resuscitation during Active Hemorrhage: Impact on In-Hospital Mortality. Jounral of Trauma 2002; 52: 1141-1146

5 Презентации Л. Кривского Гемостаз - норма и патология Лекция о физиологии и патофизиологии гемостаза с современных позиций и с точки

зрения интенсивиста. http://rusanesth.com/fajlarxiv/prezentaczii/krivsky.html

6.Duchesne JC, Islam TM, Stuke L, et al. Hemostatic resuscitation during surgery improves survival in patients with traumatic-induced coagulopathy.J Trauma. 2009 Jul;67(1):33-7

7.Ratto Nicola. Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients ISRN Orthopedics 03/2013; 2013. DOI:10.1155/2013/329452

Ожоги. Некоторые аспекты терапии в острой фазе (первые 2-4 дня)

Стандартная терапия

Всем больным, поступившим в отделение с пожара, назначьте ингаляцию

100% кислорода (есть вероятность отравления окисью углерода). При необходимости, переведите пациента на управляемое дыхание [1].

Внимание. Из-за высокого риска нарушения ритма сердца, при проведении интубации трахеи нельзя использовать деполяризующие релаксанты (при тяжелых ожогах – в течение двух лет).

Легкие при массивных ожогах сильно поражены, используйте щадящие режимы ИВЛ – см. лечение ОРДС, стр. 207.

Внимание. Если есть ожоги головы, туловища, верхних дыхательных путей, не откладывайте интубацию трахеи «на потом». Быстрое нарастание отека в месте ожога уже через 1-3 часа сделает эту процедуру крайне сложной для выполнения.

Используйте теплые одеяла или специальную теплоизолирующую повязку для предотвращения переохлаждения пациента; Венозный доступ должен обеспечить

высокий темп инфузии. Центральный венозный доступ позволяет более точно контролировать темп инфузионной терапии;

Используя «правило девяток», определите площадь ожога:

Голова 9%.

Передняя часть грудной клетки – 9%. Задняя часть грудной клетки – 9%. Верхняя конечность – 9%.

Живот – 9%. Поясница – 9%.

Нижняя конечность – 18%. Промежность – 1%;

У больных с ожогом > 20% поверхности тела установите мочевой катетер;

Инфузионная терапия в первые сутки

Инфузионную терапию начинают в максимально ранние сроки;

Ориентировочный суточный объем (V) инфузионной терапии рассчитывают по формуле Паркланда: V мл = площадь

ожога в% × вес тела в кг×4;

Если ожог вызван электротоком, или имеется ожог верхних дыхательных путей, объем инфузионной терапии увеличивают на 30-50%. Инфузионную терапию проводят непрерывно (NB!) в течение суток, варьируя скорость и качественный состав инфузии. Ориентируясь на стабилизацию гемодинамики и скорость диуреза – должна быть > 0,5 мл/кг/час;

В первые 8 часов переливают приблизительно половину расчетной суточной потребности жидкости;

В течение первых суток используют

сбалансированные (р-р Рингера-

лактат и др.) изотонические растворы кристаллоидов;

Если расчетная терапия кристаллоидами не в состоянии обеспечить эффективную гемодинамику, то добавляют 10% раствор альбумина. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – достаточно эффективно работает при олигурии, восстанавливая диурез; Синтетические коллоиды (ГЭК, р-р же-

латина и др.) в настоящее время рутинно назначать не рекомендуется –

увеличивают вероятность почечной недостаточности;

При неэффективности инфузионной терапии – используют вазопрессоры. При этом предпочтение отдается

норэпинефрину (Норадреналину).

Для его введения должен быть налажен центральный венозный доступ;

При тяжелых ожогах (более 30% поверхности тела) дополнительно назна-

чают р-р натрия гидрокарбоната 4%,

до достижения щелочной реакции мочи. Ориентировочные рекомендации: 100 мл 4% гидрокарбоната натрия в/в капельно 4-6 раз в сутки;

Анальгетики вводятся в/в: подберите непрерывную скорость введения морфина в диапазоне 1-10 мг/час., которая обеспечит достаточную анальгезию пациенту;

Мочегонные. Если, несмотря на стабилизацию АД и ЦВД, отмечается олигурия – введите 1мг/кг фуросемида внутривенно. В отдельных случаях фуросемид назначается со вторых суток для уменьшения отеков;

Коллоиды (альбумин), если они не были назначены ранее, вводят со вторых суток. Инфузию альбумина назначают при снижении уровня сывороточного альбумина ниже 20-25 г/л;

Терапия. Вторые сутки

Со вторых суток, на основании объективных данных и дополнительных методов обследования, проводится индивидуализация инфузионной терапии. Ориентировочный объем переливаемой жидкости – 20-60% от объема первых суток;

В последующие сутки – по общим принципам инфузионной терапии;

Необходимо проводить раннее питание, по возможности, через рот; Если возможно (нет пареза желудка,

кишечника, тошноты, рвоты), прием пищи начинают на второй день после получения ожога (смеси типа Изокал и др.). При невозможности проведения перорального или зондового питания,

назначают парентеральное питание см.

стр. 237;

Очень часто у больных с тяжелыми ожогами развивается парез желудка. У больных с глубоким ожогом > 20% по-

верхности тела должен быть установлен желудочный зонд для эваку-

ации желудочного содержимого. Тяжелые формы абдоминального компарт- мент-синдрома часто встречаются при обширных ожогах – см. стр. 271. И проводимая нами агрессивная инфузионная терапия иногда сильно способствует его прогрессированию. Для своевременной его диагностики неоходимо периодически контролировать внутрибрюшное давление;

Температура воздуха в помещении должна поддерживаться выше 25 гра-

дусов;

Для профилактики желудочнокишечных кровотечений всем больным показано назначение блокаторов H2- истаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы. Их назначают в увеличенной на 50% суточной дозе;

Профилактическое введение антибиотиков не используются; Показано назначение антибиотиков

широкого спектра (желательно, не нефротоксичных):

–При ожогах ВДП;

–При проведении ИВЛ;

–При оперативных вмешательствах;

–При возникновении гнойных осложнений;

Если больной не привит от столбняка, проводят вакцинацию по принятой схеме – см. стр. 471.

Нестандартные методы лечения тяжелых ожогов

Перегрузка жидкостью. Как ее уменьшить

При лечении тяжелых ожогов, перегрузка жидкостью является серьезной и практически неустранимой проблемой стандартной стратегии инфузионной те-

рапии. Осложнения в виде ухудшения оксигенации, отека легких, кишечника, компартмент-синдромов, встречается часто у этих пациентов. Предложено несколько стратегий, которые могут снизить объем инфузии:

Включение коллоидных растворов в

состав инфузионной терапии уже в первые сутки ожогового шока. При этом для стабилизации гемодинамики и восстановления диуреза требуется меньший объем инфузии. Коллоидные растворы должны составлять приблизительно 1/3 часть от расчетного общего объема инфузии (см. формула Паркланда – стр. 283). Восполнение произ-

водится р-р альбумина или свежезамороженной плазмой [4]. В связи с особенностями Российского законотворчества, назначение СЗП следует обосновать решением консилиума;

Синдром системного воспаления, который всегда развивается при тяжелой ожоговой травме, сопровождается усилением сосудистой проницаемости для жидкости, что приводит к развитию генерализованных отеков. Было показа-

но, что включение в состав терапии витамина С, способно уменьшить проницаемость сосудов и потребность в инфузии приблизительно на 30-45% [5]. Витамин С вводят со скоростью 66 мг/кг/час непрерывно в течение первых суток.

Уменьшение степени повреждения легких при ожогах ВДП

С момента поступления пациента, при ингаляционных поражениях легких, небулайзером ингалируют каждые 4 часа в течение 7 дней:

5000 ЕД нефракционированного гепарина, разведенного в 5 мл 0,9% натрия хлорида;

3-5 мл 20% раствора N-

ацетилцистеина.

Оба препарата обладают противовоспалительной активностью, уменьшают легочное повреждение. И, в случае сов-

местного применения, увеличивают выживаемость в этой группе ожоговых больных [3];

Снижение катаболизма

Известно, что повышенный катаболизм у больных с ожогами быстро может привести к истощению больного.

При стабильной гемодинамике у пациента, с конца четвертых суток возможно назначение неселективного бетаадреноблокатора пропранолола (Обзи-

дана) для уменьшения степени ожогового катаболизма [2]. Начальная доза

20-40 мг три раза в сутки (приблизительно 1 мг/кг/сутки). Дозировку подбирают таким образом, чтобы уменьшить исходную ЧСС на 15-20% (но не ниже 55-60 уд/мин);

Литература

1.NSW Severe Burn Injury Service - Model of Care. http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2004/burninjurym oc.html

2.Herndon D. N., Hart D. W. et al. Reversal of Catabolism by Beta-Blockade after Severe Burns. N Engl J Med 2001; 345:1223-1229, Oct 25, 2001

3.Miller AC, Rivero A, Ziad S, Smith DJ, Elamin EM. Influence of nebulized unfractionated heparin and N- acetylcysteine in acute lung injury after smoke inhalation injury. J Burn Care Res. 2009 Mar-Apr;30(2):249-

56.doi: 10.1097/BCR.0b013e318198a268.

4.Lawrence A, Faraklas I, Watkins H. et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates "fluid creep. J Burn Care Res. 2010;31:40–47. doi: 10.1097/BCR.0b013e3181cb8c72.

5.Kahn SA, Beers RJ, Lentz CW. Resuscitation after severe burn injury using high-dose ascorbic acid: A retrospective review. J Burn Care Res. 2011;32:110–

117.doi: 10.1097/BCR.0b013e318204b336.

Оказание помощи больным с поражением электротоком

Внимание! Пациенты с тяжелыми степенями поражения электротоком должны лечиться в специализированных ожоговых отделениях.

1.Как прошел разряд по телу пациента от источника тока по отношению к земле? Наиболее часто «точкой входа» электротока является рука. При этом варианте ток проходит через сердце и может вызвать разнообразные нарушения ритма. Ток, проходящий через голову, может повредить ЦНС.

2.При каких обстоятельствах пациент получил поражение электротоком?

Какие дополнительные факторы могли увеличить тяжесть поражения после получения электроудара? Например, поражение током может вызвать сильные сокращения мышц и, как следствие, падение пострадавшего. Понятно, что если высота, с какой он упал, была значительной, полученные травмы могут быть очень тяжелыми.

3.Какой ток, постоянный или переменный, явился причиной пораже-

ния? Постоянный ток вызывает одновременное сокращение мышц тела и часто отбрасывает пострадавшего от источника тока. Переменный ток, вызывая тетаническое сокращение мышц, обладает «притягивающим действием», не позволяя пострадавшему отпустить источник тока. Соответственно, переменный ток вызывает более выраженное поражение внутренних органов.

4.Не находился ли пациент в воде или мокром помещении в момент воз-

действия тока? Дело в том, что в таких условиях токопроводность кожи резко возрастает, и пациент может не иметь типичных повреждений (электрических меток) в месте вхождения тока. Но повреждения внутренних органов могут быть весьма значительными.

5.Какова была длительность воздействия и напряженность электрическо-

го поля? Например, поражение током бытовых сетей (220-380 вольт) обычно характеризуются наличием местных ожогов, но редко приводит к стойким нарушениям ритма сердца и инвалидизации