Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

фективности нитратов, комбинировать их с нифедипином или каптоприлом;

При неэффективности нитратов или исходно низком АД используют:

терлипрессин внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4-6 ч. до остановки кровотечения или вазопрессин по следующей схеме: 0,3 МЕ/мин в течение 30 мин с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин вплоть до остановки кровотечения, развития осложнений, либо достижения максимальной дозы – 0,9 МЕ/мин. Препараты усиливают вазоконстрикцию артерий, в том числе, и бронхиальных, тем самым повышая вероятность образования тромба в зоне поврежденного сосуда.

Антибиотики – для профилактики развития и лечения аспирационной пневмонии;

Используют гемостатические средства с различным механизмом действия (см. стр. 406). Но их эффективность не считается доказанной;

Другие методы лечения

Как и при кровотечениях других локализаций, важнейшим методом диагностики и лечения легочного кровотечения является эндоскопический метод. При продолжающемся легочном кровотечении источник при ФБС выявляется в 70-90% случаев, после прекращения кровотечения – в 30-50% случаев;

При бронхоскопии часто удается восстановить проходимость трахеи и бронхов (для этих целей лучше использовать жесткий бронхоскоп);

При помощи бронхоскопа однопросветную интубационную трубку можно провести в главный бронх здорового легкого;

Остановить кровотечения путем обтурации соответствующего бронха (например, зондом Фогарти) или другим методом (коагуляция, адреналин, гемостатики и др.); При безуспешности консервативного

лечения применяются хирургические методы лечения (различные виды резекций легких, торакопластика, пере-

вязка легочных сосудов и бронхов, кавернотомия и т. д.);

Селективная эмболизация бронхиальной артерии – эффективный, но малодоступный метод.

Лечебный компрессионный пневмоперитонеум и пневмоторакс считаются устаревшими и неэффективными методами лечения.

Литература

1. Перельман М.И. Легочное кровотечение. CONSILIUM-MEDICUM . Том 08, № 3. 2006.

Абдоминальный компартмент-синдром

Абдоминальный компартментсиндром (АКС) – это комплекс неблагоприятных последствий повышенного внутрибрюшного давления, приводящий к развитию полиорганной недостаточности

–почечной, сердечной и дыхательной, повышению ВЧД и т.д.

Интересным представляется тот факт, что большинство анестезиологовреаниматологов и хирургов слышали о его существовании. Но я пока не встретил ни одной истории болезни, где бы прозвучал данный диагноз в качестве основного. Может быть эта патология – новомодная выдумка, не имеющая практического значения?

В том, что АКС действительно существует, можно убедиться, проводя анестезию при эндоскопических абдоминальных вмешательствах. Иногда у вполне компенсированных больных, без явной кардиальной патологии и исходной гиповолемии, при повышении внутрибрюшного давления (как результат пневмоперитонеума) начинает снижаться АД. А речь ведь идет о невысоких цифрах интраабдоминального давления

–8-14 мм рт. ст. Обычно, дополнительная инфузия растворов, приводит к стабилизации гемодинамики пациента. Но это происходит не всегда. Иногда только снижение внутрибрюшного давления до минимально приемлемых для проведения вмешательства значений, позволяет продолжить операцию.

Еще более ярко проявляется этот синдром при пластике больших грыж брюшной стенки. Даже если хирургам удается втолкнуть содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, то после ушивания де-

фекта брюшной стенки и пластики грыжи, у большинства таких пациентов снижается АД и в послеоперационном периоде развивается дыхательная недостаточность и олигурия.

Некоторым пациентам требуется несколько дней ИВЛ, чтобы они смогли адаптироваться к повышенному внутрибрюшному давлению.

Попытка пластики грыжевого мешка у пациента, исходно находящегося в критическом состоянии (кишечная непроходимость, сопутствующая сердечная патология) может закончиться фатально. Тяжелые формы АКС часто встречаются при обширных ожогах. И проводимая нами агрессивная инфузионная терапия иногда сильно способствует его прогрессированию.

Иными словами, этот синдром реально существует.

Немного теории

Нормальное давление в брюшной полости равно нулю или слегка положительное (5 мм рт. ст.).

Повышение, по каким либо причинам, внутрибрюшного давления > 20 мм рт. ст., может вызвать нарушение функции почек и олигурию.

Увеличение внутрибрюшного давления > 40 мм рт. ст. приводит к анурии и тяжелой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Гиповолемия может усугубить эффекты высокого внутрибрюшного давления.

Наиболее часто синдром развивается после тяжѐлой травмы живота, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения, операций на крупных сосудах забрюшинного пространства, при панкреонекрозе, кишечной непроходимости или распространѐнном перитоните, массивных ожогах.

Внимание! Таким образом, если вы имеете у больного с абдоминальной патологией увеличенный в объеме, вздутый живот и нестабильную гемодинамику, олигурию, дыхательную недостаточность, то наряду с другими диагностическими мероприятиями, надо измерить внутрибрюшное давление.

Как измерить внутрибрюшное давление:

Больной должен находиться в положении лежа на спине в состоянии покоя;

Установите мочевой катетер Фолея, если он не был установлен ранее;

Присоедините к нему прозрачную трубку (например, обычный полимерный желудочный зонд) длиной не менее 50 см, и опорожните полностью мочевой пузырь больного;

Через трубку введите в мочевой пузырь 50 мл 0,9% раствор натрия хлорида и поднимите ее конец перпендикулярно к постели больного;

Измерьте линейкой высоту столбика жидкости в трубке, принимая за нулевую отметку уровень лонного сочленения пациента;

Полученный результат и будет величиной внутрибрюшного давления в сантиметрах водного столба. Зная, что 1 см вод. ст. = 0,74 мм рт. ст., легко перевести показатели в мм рт. ст.

Процедуру обычно повторяют 2-4 раза в сутки;

В настоящее время имеются специальные закрытые системы, снижающие риск инфицирования мочевых путей

(например, UnoMeter Abdo-Pressure)

для измерения внутрибрюшного давления. Сама процедура измерения внутрибрюшного давления стандартизирована и автоматизирована [1].

Лечение

Следует отчетливо понимать, что степень тяжести АКС у больных с одинаковой степенью повышения внутрибрюшного давления, будет различной.

Т.е. полученные цифры давления будут играть относительную роль в выборе терапии. Тем не менее, больных с внутрибрюшным давлением > 35 мм рт. ст., нестабильной гемодинамикой и олигурией надо энергично лечить, так как в этом случае летальность очень высока и приближается к 80-100%.

Иногда процесс прогрессирования АКС столь стремителен (например, при деструктивном панкреатите), что только выполненное в ближайший час опера-

тивное вмешательство позволяет стабилизировать гемодинамику пациента.

Внимание. В настоящее время максимально быстро выполненная хирургическая декомпрессия с наложением лапаростомы – единственное лечение, сопровождающееся достоверным снижением летальности при тяжелых формах АКС [1,3].

В более легких случаях проводят консервативное лечение. Начинают со стандартных мероприятий: головной конец кровати устанавливают под углом 10-20 градусов – считается оптимальным у пациентов АКС [2]. Устаналивают желудочный зонд. У больных с кишечной непроходимостью эвакуация желудочного и кишечного содержимого с помощью кишечного зонда – традиционный способ, используемый в лечении больных с АКС.

При выраженном газообразовании в кишечнике используется газоотводная трубка, назначается активированный уголь, эспумизан.

Особое место уделяется адекватной

инфузионной терапии, стараясь восполнять ОЦК преимущественно коллоидными препаратами [3].

Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – позволяет мобилизовать тканевую жидкость и значительно увеличить скорость диуреза. Пациентам с повышенным внутрибрюшным давлением центральное венозное давление рекомендуется поддерживать на уровне 150-200 мм вод. ст.

Устранение гипоальбуминемии и раннее энтеральное питание, способствуют уменьшению отека кишечника и снижению внутрибрюшного давления.

В более тяжелых случаях больные с АКС нуждаются в проведении ИВЛ. Мы-

шечные релаксанты способны умень-

шение мышечное напряжение и мышечный спазм и тем самым уменьшить степень интраабдоминальной гипертензии. При нарастающей гипотонии используется введение вазопрессоров.

Реперфузионный синдром

Не только повышение, но и быстрое снижение интраабдоминальной гипертензии чревато серьезными осложнениями [4].

Это связано, в первую очередь, со снижением периферического сосудистого сопротивления сосудов брюшной полости. Усугубляет эту ситуацию развивающийся реперфузионный синдром.

При этом происходит выброс в кровоток большого количества токсичных и вазоактивных продуктов (лактат, аденозин, калий, токсины бактерий, брадикинины, интерлейкины и др), что сопровождается развитием аритмии, депрессии миокарда, вазодилатацией. Что приводит к частому развитию глубокой артериальной гипотонии и остановке сердечной деятельности. Причем эффективность реанимационных мероприятий при этом типе остановки сердца – минимальная.

С целью профилактики этих ослож-

нений, непосредственно перед самой декомпрессией, производят переливание 1-2 литра коллодных растворов и 100 мл 4% гидрокарбоната натрия.

При быстром темпе снижения АД, используют 200-300 мл 7,5% раствора натрия хлорида. В резистентных к инфузионной терапии случаях, используют введение вазопрессоров (лучше,

норэпинефрин).

Литература

1.Гельфанд Б.Р., Д.Н. Проценко и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. // Инфекции в хирургии. 2007.Т. 5., № 3. – С. 20-29.

2.Yi M, Leng Y, Bai Y et al. The evaluation of the effect of body positioning on intra-abdominal pressure measurement and the effect of intra-abdominal pressure at different body positioning on organ function and prognosis in critically ill patients. J Crit Care.

3.Rosemary Koehl Lee . Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome: A Comprehensive Overview Crit Care Nurse February 2012 32:19-31; doi:10.4037/ccn2012662

4.Каракозов М.Р. Синдром брюшной полости (результаты обсуждения проблемы «Синдром брюшной полости» в клубе Russian Surginet [Май

2003]) // karakozov@karelia.ru

Некоторые аспекты проведения интенсивной терапии при тяжелых травматических поражениях

Травматические поражения (ТП) – пожалуй, наиболее экстремальная область деятельности анестезиолога – реаниматолога. В последние годы летальность от травм различного генеза прочно удерживает первое место среди лиц молодого и среднего возраста. Ниже речь пойдет, в основном, об острой кровопотере – одной из главных причин смерти при травмах. Подходами, изложенными в этой главе, можно воспользоваться при лече-

нии острой кровопотери, фактически,

любого генеза, будь то акушерство, торакальная хирургия или вмешательства на головном мозге.

Этапность в оказании помощи

В приемном покое проведите стандартную оценку состояния больного по ал-

горитму ABC (Airway, Breathing, Circulation), включающего оценку состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения, тяжесть состояния больного;

Остановите любое внешнее кровотечение;

Если больной не находится на управляемом дыхании, начните проведение оксигенотерапии через носовые катетеры или маску; Совместно с хирургом, травматологом

определитесь в дальнейшей тактике диагностических мероприятий, необходимости хирургического вмешательства, его срочности. Особое внимание следует обратить на состояние гемодинамики. Опыт показывает, что если у больного с травмой, проникающим ранением, САД в положении лежа менее 90-100 мм рт. ст., то, с большой степенью вероятности, речь идет о серьезной, возможно продолжающейся, кровопотере. Таких больных следует сразу транспортировать в операционную, и

уже там заниматься диагностическими и лечебными мероприятиями;

При подозрении на повреждения костного скелета выполняется рентгенография соответствующих областей, и, всегда – рентгенография грудной клетки;

При травме грудной клетки в первую очередь следует исключить пневмоторакс, тампонаду сердца;

Наличие черепно-мозговой травмы и связанное с ней нарушенное сознание больного, затрудняет диагностику внутренних повреждений.

Внимание! Если глубина комы у пострадавшего > 6 баллов по шкале Глазго при удовлетворительных параметрах оксигенации (SpO2 >90%), но имеются признаки гемодинамической нестабильности – существует очень высокая вероятность внутреннего кровотечения.

И еще один момент, о котором мы часто забываем. Перед тем, как изменить положение пациента, проводить интубацию трахеи, необходимо исключить повреждение шейного отдела позвоночника.

Отметим, что применяемые при повреждении шейного отдела позвоночника мягкие фиксирующие повязки (типа воротника Шанца), считаются в настоящее время неэффективным способом фиксации, и не рекомендуются для применения.

Внимание! У большинства серьезно пострадавших в автотранспортных происшествиях больных, и у всех больных с ЧМТ, требуется выполнение бокового рентгеновского снимка шейного отдела позвоночника.

УЗИ диагностика позволяет выявить жидкость в брюшной и плевральных полостях, перикарде. Но требует наличия подготовленного специалиста по УЗИ-диагностике; Обычно, для исключения абдоминаль-

ного кровотечения, выполняется лапароцентез. Проведение лапароскопии не желательно у этой категории больных, так как в условиях гиповолемии наложение пневмоперитонеума может утяжелить состояние пациента.

Лечебные мероприятия

Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены. В условиях выраженной гиповолемии, на наш взгляд, все же легче выполнить пункцию подключичной вены, чем внутренней яремной вены;

Осуществить забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей, в том числе и лактата, ионизированного кальция, тромбоэластограммы;

Повышенный фибринолиз регистрируется у большинства больных с тяжелой травмой. Если с момента травмы прошло менее трех часов, введите внутривенно болюсно 1000 мг транексамовой кислоты – не быстрее, чем за 10 минут. Продолжайте инфузию еще 1000 мг транексамовой кислоты в течение последующих 8 часов. Метод позволяет существенно уменьшить объем кровопотери, и тем самым снизить летальность [1]; Применение этого препарата в более поздние сроки после травмы не улучшает результатов лечения, а возможно, даже увеличивает летальность [1]; Антибиотикопрофилактика показана больным с повреждением кожных покровов, и в случае проведения хирургических вмешательств.

1.Какой предположительно объем кровопотери у больного на момент осмотра? 2.Продолжается ли кровотечение, и может ли оно быть остановлено во время операции?

3. Будет ли больной нуждаться в переливании крови?

4.Будет ли нуждаться больной в массивном переливании крови, т.е. когда суточный объем вливаемой крови превышает 1 ОЦК за сутки или 0,5 ОЦК за три часа.

Для наших условий я бы предложил массивным переливанием считать объем крови более 0,5 ОЦК в течение суток.

Ответы на эти вопросы позволят вам не только своевременно заказать нужное количество препаратов крови, но и выбрать правильную инфузионную тактику;

Приблизительно оценить объем кровопотери и вероятность переливания крови помогут простые ориентиры:

Шкала прогноза вероятности массивного переливания

Систолическое артериальное давление

<90mmHg (0 = нет, 1 = да);

ЧСС> 120 ударов в минуту (0 = нет, 1 = да);

Есть проникающие ранение (0 = нет, 1 = да);

Положительные жидкости на УЗИ брюшной полости (0 = нет, 1 = да).

Оценка 2 предсказывает 38% вероятность массивного переливания; Оценка 3 предсказывает 45% вероятность массивного переливания; Оценка 4 – в 100% необходимо массивное переливание крови.

Шкала степени гиповолемии:

Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови

По клиническим, лабораторным и данным инструментального обследований, попытайтесь ответить на вопросы:

Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (> 20% ОЦК); Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД > 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС > 20 уд/мин при переходе в вертикальное положение) сви-