Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

содержимого типа "кофейной гущи "на стенках органа.

В настоящее время комбинированный (термокоагуляция + аппликация, инъекции + эндоклиппирование и т. д.), дефакто ставший стандартом, эндогемостаз обеспечивает эффективную остановку кровотечения в 80-90% случаев. Вот только далеко не во всех учреждениях, куда поступают больные с язвенным кровотечением, имеются нужные специалисты.

Внимание. При продолжающемся кровотечении показана его эндоскопическая остановка, при ее неэффективности – остановка кровотечения оперативным путем.

Если выполнение хирургического гемостаза невозможно

Достаточно часто бывают ситуации, когда нет возможности провести как эндоскопический, так и хирургический гемостаз. Или они противопоказаны.

Мы рекомендуем такой объем терапии: Назначают ингибиторы протонной пом-

пы. А при их отсутствии – блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. Препараты применяют в тех же дозах, как описано в начале этой главы – см. стр. 264;

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений, особенно с медленным выделением крови (типа Forrest Ib), хороший эффект дает применение сандостатина (октреотида) – 100 мкг в/в болюсно, затем по 25 мкг/ч до остановки кровотечения, а лучше – в течение двух су-

ток [6];

При продолжающемся кровотечении одновременно назначают один из перечисленных ниже ингибиторов фибринолиза в течение 1-3 суток (в зависимости от данных контрольной эндоскопии):

аминокапроновая кислота 100-200 мл

5% раствора в/в в течение 1 часа, за-

тем по 1-2 г/ч до остановки кровотечения;

транексамовая кислота – 1000 мг (1015 мг/кг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида 2-3 раза в сутки;

апротинин (Контрикал, Гордокс, Трасилол) по сравнению с предыдущим препаратами, обладает меньшей нефротоксичностью, ниже риск венозных тромбозов. Из-за риска аллергических реакций (0,3%) вначале вводят 10 000 ЕД в/в. По этим же причинам препарат в настоящее время редко применяют для лечения кровотечений. При отсутствии реакции вводят внутривенно капельно 500 000 - 2 000 000 ЕД за 15-30 минут, затем – инфузия со скоро-

стью 200 000 - 500 000 ЕД/ч до оста-

новки кровотечения; Рекомбинантный активированный че-

ловеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен) в дозе 80160 мг/кг в/в назначают в случае неэффективности другой терапии. Значительно увеличивает риск тромбозов и эмболий. В случае значимой коагулопатии, перед его введением следует восполнить дефицит факторов свертывания путем переливания свежезамороженной плазмы в объеме не менее 15 мл/кг/массы тела. Препарат достаточно эффективен даже при сильных кровотечениях. Но, из-за высокой стоимости, широкое использование его невозможно.

Внимание. Этамзилат (дицинон), часто назначаемый у больных с кровотечениями, на самом деле совершенно не эффективен. Собственно, препарат вообще не оказывает никакого гемостатического действия. Предназначен для лечения капилляропатий в качестве вспомогательного средства.

При эрозивных поражениях, разрывах слизистой (синдром Маллори-

Вейсса) и (или) неэффективности указанной выше терапии, применяют терлипрессин внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг

через 4-6 ч. до остановки кровотечения. Вазопрессин столь же эффективен, но дает больше осложнений. Вазопрессин вводят с помощью дозатора лекарственных веществ в центральную вену по следующей схеме: 0,3 МЕ/мин в течение 30 мин с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин вплоть до остановки кровотечения, развития осложнений, либо достижения максимальной дозы – 0,9 МЕ/мин. Как только кровотечение прекратилось, скорость введения препарата начинают снижать.

Возможно развитие осложнений терапии вазопрессином и терлипрессином – ишемия и инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, остановка сердца, ишемия и инфаркт кишечника, некроз кожи. Этот вид лечения следует применять с чрезвычайной осторожностью при заболеваниях периферических сосудов, ишемической болезни сердца. Вазопрессин вводят на фоне мониторинга сердечной деятельности. Инфузию уменьшают или прекращают при появлении стенокардии, аритмии или боли в животе. Одновременное в/в введение нитроглицерина уменьшает риск побочных эффектов и улучшает результаты лечения. Нитроглицерин назначают, если систолическое АД превышает 100 мм рт. ст. Обычная доза – 10 мкг/мин в/в с повышением на 10 мкг/мин каждые 10-15 мин (но не более 400 мкг/мин), пока систолическое АД не снизится до 100 мм рт. ст.

Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия

Продолжают введение упомянутых выше антисекреторных препаратов;

Вероятность рецидива кровотечения после эндоскопической или медикаментозной остановки – порядка 20%. Для своевременной диагностики проводят динамическое наблюдение за больным (почасовое АД, ЧСС, гемо-

глобин 2 раза в сутки, повторное эн-

доскопическое исследование через сутки);

Голод не показан (если не планируется хирургическое или эндоскопическое вмешательство), обычно назначают 1 или 1а стол;

Введение назогастрального зонда для контроля за кровотечением, как уже было упомянуто выше, не показано. Но его устанавливают, если больной не в состоянии самостоятельно принимать пищу и нуждается в проведении энтерального питания;

Профилактическое введение антифибринолитиков не показано (аминокапроновая и транексамовая кислота, апротинин);

Считается, что 70-80% язв двенадцатиперстной кишки и желудка инфици-

рованы Helicobacter pylori. Эрадика-

ция должна проводиться всем больным, у кого эта инфекция выявлена. Что позволяет ускорить заживление язвенного дефекта и снижает частоту рецидива кровотечения. Распространенная, и достаточно эффективная схема: омепразол 20 мг два раза в день + кларитромицин 500 мг два раза в день

+ амоксициллин 1000 мг два раза в день. Длительность курса – десять дней.

Кровотечение из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии

Летальность достигает 40%. В нашей стране к эндоскопической остановке кровотечения (склеротерапия, эндоскопическое лигирование узлов и др), хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам прибегают относительно редко.

Чаще используют медикаментозное лечение, тампонаду варикозных вен баллонным зондом, оперативный метод лечения.

Отметим, что применение VIIа фактора (rFVIIa), оказалось неэффективным у этих пациентов [7].

Наиболее безопасным и достаточно эффективным методом консервативной терапии считается внутривенное введение сандостатина (октреотида) – 100 мкг в/в болюсно, затем по 25-50 мкг/ч в течение в 2-5 суток [8]; В случае неэффективности терапии

назначают терлипрессин внутривенно 2 мг, затем по 1-2 мг каждые 4-6 ч до остановки кровотечения, но не более

72 ч;

При неэффективности терапии или при массивном кровотечении прибегают к установке зонда Блэкмора-

Сенгстакена. Методика: проведите местную анестезию носоглотки аэрозолем лидокаина. Перед введением зонд проверяют раздуванием обоих баллонов, смазывают токопроводящим гелем для ЭКГ-электродов или глицерином (иногда просто смачивают водой), баллоны сворачивают вокруг зонда и в таком виде проводят через носовой ход (обычно правый) в желудок. Иногда введение зонда через нос невозможно и его ставят через рот. Затем в дистальный (шаровидный) баллон вводят 200-300 мл воды, весь зонд подтягивают кверху до появления сопротивления движению, и тщательно фиксируют в этом положении. После этого в пищеводный баллон накачивают сфигмоманометром воздух до давления 40 мм рт. ст. (если изготовитель зонда не рекомендует другие объемы вводимого воздуха и воды или значения давления

вбаллонах). Через просвет зонда производят отсасывание желудочного содержимого, т. е. осуществляют динамический контроль за эффективностью гемостаза, и осуществляют кормление. Необходимо контролировать давление

впищеводной манжетке каждые 2-3 часа. После прекращения кровотечения давление в баллоне следует снижать постепенно. Зонд со спущенным баллоном оставляют на месте на 1-1,5 часа, чтобы при возобновлении кровотечения можно было повторить тампонаду. Если кровотечения нет, зонд извле-

кают. Изъязвление и некроз слизистой могут возникать достаточно быстро,

поэтому длительность нахождения зонда в пищеводе не должна превы-

шать 24 часа, но иногда этот срок приходится увеличивать [9].

Больным назначают цефотаксим 1-2 г в/в три раза в сутки, или ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки – с целью профилактики;

Проводится лечения печеночной недостаточности;

Для предотвращения печеночной энцефалопатии назначьте лактулозу внутрь по 30-50 мл через 4 часа.

Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка

Назначение неселективного бета-

адреноблокатора пропранолола (но не

других бета-адреноблокаторов)

уменьшает градиент давления в печеночных венах и позволяет уменьшить вероятность повторного кровотечения.

В данном случае важны эффекты именно бета-2-адреноблокады, благодаря чему происходит сужение спланхнотических сосудов, которое приводит к уменьшению кровотока и давления в варикозно измененных сосудах пищевода и желудка.

Подбирается индивидуальная максимальная переносимая доза, снижающая частоту пульса в покое приблизительно на 25% от исходного уровня, но не ниже 50-55 ударов в минуту. Ориентировочная стартовая доза – 1 мг/кг/сутки, разделить на 3-4 приема.

Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ

Основные причины кровотечений из нижнего отдела ЖКТ – дивертикулез, ангиодисплазия, новообразования, воспалительные заболевания кишечника, ишемический и инфекционный колит и заболевания аноректальной области. Клинически проявляются кровянистым

стулом – поступление из прямой кишки крови алого или темно-бордового цвета.

Проблемы диагностики

Эндоскопическая диагностика очень часто оказывается неэффективной, редко удается найти источник кровотечения, а тем более, остановить кровотечение.

Впрочем, это в значительной степени зависит от квалификации врачаэндоскописта. Ангиография используется, если после проведения колоноскопии не удается установить причину кровотечения. Во время оперативного вмешательства так же трудно установить источник кровотечения. Иногда источников кровотечения бывает несколько (например, воспалительные заболевания кишечника).

Внимание. Перед проведением хирургического вмешательства ФГС должна быть выполнена с целью исключить кровотечение из верхнего одела ЖКТ.

Экстренная операция на фоне продолжающегося кровотечения сопровождается высокой смертностью (~ 25%).

Поэтому упорное консервативное лечение должно быть главным методом лечения этих больных [10].

Лечение:

Необходимо добиться стабилизации состояния на время проведения диагностических мероприятий.

Объем обследования определяется диагностическими возможностями ЛПУ; Опираясь на полученные результаты, постараться установить причину кровотечения. Тогда лечение будет носить

целенаправленный характер; Если точная причина кровотечения не-

ясна, проводят мероприятия, направленные на поддержание системной гемодинамики, используют гемостатики.

Экстренное оперативное вмешательство показано:

при продолжающемся кровотечении и развитии гиповолемического шока, несмотря на проводимую интенсивную терапию;

при продолжающемся кровотечении, которое требует переливания 6 и более доз крови в сутки;

если не удалось установить причину кровотечения после выполнения колоноскопии, сцинтиграфии или артериографии; при установлении точного диагноза за-

болевания (при колоноскопии или артериографии), лучшим методом лечения которого является операция.

Литература

1. И. В. Маев, А. А. Самсонов, Г. А. Бусарова, Н. Р. Агапова. Острые желудочно-кишечные кровотечения (клиника, диагностика, терапия) Лечащий Врач №5,2003.

2.Standards of Practice Committee. Guidelines for antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 475-482.

3.Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:005415

4.Van Rensburg C, Barkun AN, Racz I, Fedorak R, Bornman PC, Beglinger C, et al. Clinical trail: Intravenous pantoprazole vs. ranitidine for the prevention of peptic ulcer rebleeding: A multicentre, multinational, randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:497-507.

5.Ghassemi KA, Kovacs TO, Jensen DM. Gastric acid inhibition in the treatment of peptic ulcer hemorrhage. Curr Gastroenterol Rep 2009;11:462-9.

6.Kirill Rivkin, Aleksandr Lyakhovetskiy. Treatment of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62 (11): 1159-1170.

7.Bosch J, Thabut D, Albillos A, et al. Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomized, controlled trial. Hepatology 2008;47:1604-1614

8.3. И. В. Маев, А. А. Самсонов, Г. А. Бусарова, Н. Р. Агапова. Острые желудочно-кишечные кровотечения (клиника, диагностика, терапия) Лечащий Врач №5,2003.

9.А.А.Шептулин. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта РМЖ, Том 1 № 1, 1999.

10.Farrell J. J., Friedman L. S. The Management of Lower Gastrointestinal Bleeding

Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21 (11): 1281-1298

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и больше.

Легочное кровотечение обычно обусловлено наличием деструктивных процессов в легочной паренхиме, сопровождающихся изъязвлением или разрывом кровеносных сосудов в системе легочной артерии или большого круга кровообращения. Наиболее частые причины кровотечения:

–Бронхогенный рак легкого;

–Бронхоэктатическая болезнь;

–Туберкулез.

Приблизительно в 90% случаев источником кровотечения служат бронхиальные артерии, в 5% – легочные артерии. Остальные – на внеорганные артерии.

Массивным считается кровотечение, когда больной за сутки откашливает более 200 мл крови. Летальность при массивном кровотечении превышает 15%. Чаще всего причиной смерти является асфиксия в результате закупорки кровью воздухоносных путей.

Методы диагностики

Рентгенография легких; Фибробронхоскопия; Компьютерная томография грудной

клетки – при неясной причине кровотечения;

Бронхиальная ангиография – для локализации источника кровотечения;

Эхокардиография – если подозревается легочная гилертензия.

Компенсированное состояние больного

(гемодинамика стабильная, нет признаков дыхательной недостаточности, сознание ясное):

Больному придают полусидячее положение (если источник неизвестен), или полулежачее на больном боку (если источник известен);

Налаживают проведение оксигенотерапии через носовые катетеры;

Если больной возбужден, напуган – в/в

мидазолам 1 мг или диазепам в/в

медленно 2,5-10 мг;

При сильном кашле – кодеин в таблетках или небольшие дозы промедола

(5-10 мг в/м);

Постельный режим.

Декомпенсированное состояние больного

(сильное кровотечение, признаки дыхательной недостаточности, гемодинамические нарушения, спутанность сознания):

Немедленная интубация трубкой максимального для данного больного диаметра;

Искусственная вентиляция легких 100% кислородом;

Попытаться очистить дыхательные пути с помощью отсасывания крови;

После локализации кровотечения – возможно применение двухпросветной эндобронхиальной трубки. Такой прием обеспечивает лучшую изоляцию легких, но технически трудновыполним.

Консервативная терапия

Восполнение кровопотери в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» - см. стр. 405;

Важно помнить, что бронхиальные артерии, которые являются главным источником кровотечения, получают кровоснабжение из аорты, поэтому давление крови в них высокое. Снизив системное давление, можно получить заметный гемостатический эффект. С этой целью исполь-

зуют нитропруссид натрия (препарат выбора) или нитроглицерин в/в в течение суток. Подбирают такую скорость инфузии, чтобы САД поддерживать на уровне 80-90 мм рт. ст., что создает благоприятные условия для тромбирования кровоточащего сосуда [1]. В последую-

щие 2-3 суток – нитросорбид по 10-20

мг 4 раза в сутки в сочетании с ингибиторами АПФ короткого дейстия (например, капотен). Критерии эффективности - снижение САД на 15-20% от уровня обычного для больного АД. В то же время нитраты, увеличивая легочной шунт, могут усилить гипоксемию.

Избегать эпизодов повышения АД у больного. В случае недостаточной эф-