Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

монстрировали более стабильные положительные результаты лечения;

В настоящее время препаратами выбора для проведения эмпирической терапии считаются: Меропенем в/в 1 г че-

рез 8 часов, или Эртапем в/в 1 г в сутки, или Пиперациллин/тазобактам

3.375 gm в/в через 6 часов [7].

При отсутствии указанных препаратов:

Ампициллин/сульбактам 1,5 г в\в че-

рез 6 часов, или Тикарцил-

лин/клавуланат 3,2 г в/в через 6 часов,

или Дорипенем 1 г в/в через 8 часов; Аминогликозиды (гентамицин, амика-

цин) плохо проникают в ткань поджелудочной железы, но могут применяться при генерализации гнойного процесса;

Профилактическое введение антибиотиков при стерильном панкрео-

некрозе в настоящее время не рекомендуется [2,6]. Но на практике антибиотики, обычно цефалоспорины III поколения, в большинстве случаев врачи назначают – на фоне SIRS крайне сложно исключить бактериальную инфекцию, например, холангит. Не стоит использовать для этих целей карбапенемы и цефалоспорины IV поколения – эти препараты рекомендуется оставить для лечения инфицированных форм панкреатита, к тому же их стоимость высока. В любом случае длительность антибиотикопрофилактики не должна превышать двух недель.

Эффективность селективной деконтаминация кишечника, как способа профилактики инфицирования зоны панкреонекроза и развития пневмоний, не доказана [8].

Профилактики тромбоэмболий

Низкомолекулярные гепарины более безопасны и удобны для применения. Используют в профилактических дозах.

Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)

Очень часто течение панкреатита осложняется тяжелой динамической кишечной непроходимостью, особенно в тех случаях, когда выполнялось раннее хирургическое вмешательство. Обычно,

паралитическая кишечная непроходимость разрешается самостоятельно через 2-4 суток. Ускорить этот процесс помогают следующие приемы:

Тщательно откорректируйте электролиты крови;

Если имеет место значительная (< 25 г/л) гипоальбуминемия – устраните ее. Дело в том, что при снижении уровня альбумина развивается отек кишки, и она плохо сокращается;

Стараются устранить гипергидратацию, которая также вызывает отек внутренних органов и кишечника. Для чего можно назначить фуросемид в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;

Блокатор периферических и центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (Церукал) повышает двигательную активность начального отрезка тонкой кишки и способствует устранению дуодено-гастрального рефлюкса, улучшает эвакуацию пищи из желудка. Метоклопрамид вводят в/в по 10-20 мг, 2-3 раза в сутки;

В случае сохранения стойкого пареза кишечника более трех суток, используют введение антихолинэстеразных препаратов: 1-2 мг п/к неостигмина (Прозерина) два-три раза в сутки.

Нутритивная поддержка

На сегодняшний день считается доказанным, что наилучшие результаты в плане исходов заболевания обеспечивает раннее (с вторых суток заболевания) энтеральное питание, так как оно может уменьшить число гнойных осложнений путем поддержания барьерной функции кишечника и снизить вероятность бактериальной транслокации из кишечника в зону некроза [2,4].

Однако часто парез желудка у больных с ТОП сохраняется длительное время, и кормление пациента через назогастральный зонд в первые несколько суток заболевания невозможно.

Было показано, что эвакуаторная способность тонкой кишки при панкреатитах страдает слабо. В этой связи, более эф-

фективным методом кормления больного, считают проведение энтерального питания через назоеюнальный зонд,

установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции. К сожалению, технические сложности с проведением зонда в тонкую кишку, ограничивают применение этой методики.

Обычно используют стандартные энтеральные смеси, лучше безлактозные (немолочные), изокалорические (1 ккал/мл), изонитрогенные (35-45г белка в 1л). Ориентировочная суточная энергетическая потребность – 25-35 ккал/кг. Предпочтительней непрерывный способ введения питательных смесей в зонд. В первые сутки смесь вводят со скоростью 25 мл/час. Затем, если пациент хорошо справляется с указанным объемом, скорость введения постепенно, в течение 2-3 суток, увеличивают.

В случае развития непереносимости энтерального питания (увеличение уровней амилазы и липазы в крови, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация) или невозможности установки назоеюнального зонда, показано прове-

дение парентерального питания (по-

дробно - см. стр. 237). Обычно его начинают не ранее 5 суток от момента заболевания.

Нам кажется, что для этих целей

наиболее удобно использовать ком-

плексные препараты для парентерального питания, содержащие в одной упаковке все необходимые нутриенты

(например, ОлиКлиномель).

Но частота осложнений, в первую очередь, инфекционных, при парентеральном питании выше, чем при энтеральном.

Экстракорпоральные методы детоксикации

(гемодиализ, гемофильтрация и др.) используют при прогрессировании почечной недостаточности, не поддающейся консервативному лечению.

Литература

1.Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga,September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586–90.

2.Scott Tenner, John Baillie, John Dewitt, Santhi Swaroop Vege, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology 07/2013;

3Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001;96:1266–72.

4.UK guidelines for the management of acute pancreatitis. UK WORKING PARTY Gut 54, BMJ, 2005.

5.Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P, et al. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis. Gut 1999;45:97–104.

6.Isenmann R, Rünzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology. Apr 2004;126(4):997-1004.

7.Burke A. Cunha. Antibiotic Essentials 2012

8.Nathens A.B., Curtis J.R., et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis.Crit Care Med. 2004; 32: 2524-2536.

9.Barr J, Fraser G. L. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013, 41(1):263-306.

Желудочно-кишечное кровотечение

Общие принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений

модинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

–при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;

–при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.

При массивной кровопотере (>50-100% ОЦК) трансфузионная терапия проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» – см. стр. 405. Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л;

Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости в введении СЗП даже при значительной кровопотере (>30% ОЦК);

Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется;

Антисекреторная терапия

Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.

Препараты обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстри-

руют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения [4].

Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозо-зависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения – это не описка авто-

ра [5].

Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:

–Омепразол (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.

–Пантопразол (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.

–Эзомепразол (Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.

Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за 30 минут. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения.

В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы).

Ориентировочная длительность курса

– 4 недели.

Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения [3].

При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2- гистаминовых рецепторов:

Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки; Фамотидин в/в капельно по 20 мг через

12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Подготовка к проведению гастроскопии

После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.

Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в вве-

дение 10 мг метоклопрамида;

У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики [2];

Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной тем-

пературы. После окончания процедуры зонд извлекается; Использовать желудочный зонд с це-

лью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обсле-

дования), в большинстве случаев, счи-

таем нецелесообразным;

Лечение – в зависимости от результата эндоскопического осмотра

Дальнейшая тактика зависит от результатов эндоскопического осмотра. Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты.

Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ

Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивные поражения

Классификация кровотечений (на основе классификации Forrest)

I. Продолжающееся кровотечение:

a)массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда)

b)умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается);

c)слабое (капиллярное) – незначитель-

ное подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.

II. Состоявшееся кровотечение:

a)наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи";

b)видимый сосуд с тромбом коричневого

или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи ".

c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы