Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

III. Перитонит:

1.ферментативный (асептический)

2.бактериальный

IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:

V. Аррозивное кровотечение VI. Механическая желтуха

VII. Псевдокиста:

а) стерильная б) инфицированная

VIII. Внутренние и наружные дигестивные свищи

Тяжѐлый острый панкреатит

По данным разных источников, летальность при тяжелом остром панкреатите (ТОП) весьма высока – от 25 до 70%

. Наиболее частыми причинами ТОП являются:

Токсическое поражение (алкоголь, суррогаты алкоголя и др);

Желчно-каменная болень;

Травматические повреждения поджелудочной железы; Идиопатический (когда причину установить не удается).

Морфологическим субстратом ТОП является крупноочаговый и субтотальнототальный панкреонекроз, которому сопутствует локальная воспалительная реакция (LIRS), в виде перипанкреатического инфильтрата, и системная (SIRS) воспалительная реакция.

Как отражение этого процесса – возникновение органной дисфункции, проявляющейся в виде панкреатогенного шока, септического шока (в случае присоединения инфекции), полиорганной недостаточности.

Важен тот факт, что нет четкого параллелизма между объемом панкреонекроза и степенью органной дисфункции – очень многое зависит от индивидуальной реакции пациента.

Отметим, что при тяжѐлом остром панкреатите формирование некроза происходит уже в первые сутки от начала

заболевания. Нагноение некротических масс в этот период возникает редко.

Легочные осложнения – ателектаз, пневмония, плеврит, синдром острого легочного повреждения (ОРДС) – фактически маркеры тяжелого панкреатита. Для своевременной диагностики требуются повторные рентгенографические исследования органов грудной клетки.

В течение тяжелого острого панкреа-

тита выделяют две фазы:

Раннюю, ее продолжительность < 7 дней. Она характеризуется развитием системной воспалительной реакции, что уже через 48 часов может привести к развитию недостаточности разных органов (острое почечное повреждение, ОРДС и т.д.) у части пациентов.

Наличие признаков синдрома си-

стемного воспалительного ответа (SIRS) говорит о тяжести процесса и нацеливает на проведение активного лечения.

SIRS характеризуется наличием двух или более критериев:

ЧСС > 90 уд/мин;

Температура тела <36°C или > 38°C; Лейкоциты < 4 х 109/л или > 12 х 109/л; Частота дыхания > 20 в мин, или

PCO2 <32 мм рт. ст.

Позднюю, которая развивается в сроки > 7 дней. И характеризуется развитием местных осложнений, таких как развитие некроза, формирование ложной кисты, абсцесса.

Если зона некроза остается стерильной, говорят о стерильном панкреонекрозе, когда развивается инфекция – это инфицированный панкреонекроз.

Стерильный панкреонекроз

В большинстве случаев, зона некроза остается стерильной в первые одну-две недели от начала заболевания.

Приблизительно у 30-40% больных инфицирования не происходит в течение всего заболевания.

Инфицированный панкреонекроз

Инфицированный панкреонекроз развивается у 40-70% пациентов с ТОП. Микрофлора в зону некротически измененных тканей проникает из толстого кишечника.

Инфицированный панкреонекроз следует подозревать у пациентов с ТОП, чье состояние ухудшается, или не улучшается спустя 7-10 дней после начала заболевания.

Пик этого процесса приходится на 10-

14 день от начала заболевания. Для своевременной диагностики, наряду с клиническими признаками, используется целый ряд диагностических приемов (КТ или МРТ с контрастированием, опреде-

ление прокальцитонина и т.д.).

Но «золотой стандарт» – использование тонкоигольной биопсии поджелудочной железы под контролем УЗИ с последующим бактериологическим исследованием биоптата.

И если еще несколько лет назад именно в этот период выполнялись почти все хирургические вмешательства, то на сегодняшний день стараются, если состояние больного относительно стабильное, путем назначения массивной антибактериальной терапии отсрочить проведение операции до момента, когда произойдет четкая демаркация зоны некроза [2].

А это обычно случается, когда про-

шло более четырех недель от момента начала заболевания.

Больные с неинфицированным панкреонекрозом не нуждаются на этом этапе в оперативном вмешательстве

(если нет других показаний, например – механическая желтуха).

Они подлежат дальнейшему наблюдению: иногда некротические массы могут полностью рассасываться, в ряде случаев образуются постнекротические кисты и свищи, в редких случаях – происходит нагноение постнекротических кист.

Обследование и мониторинг

Клиническая картина (в типичных случаях):

Боли в эпигастрии, чаще – опоясывающие, отдающие в спину;

Тошнота, рвота (не приносящая облегчения); Тахикардия;

Обследование при поступлении

Инструментальное:

Рентгенография органов грудной клетки;

УЗИ брюшной полости; ЭКГ по показаниям;

Лабораторное:

Общий анализ крови; Электролиты крови; Креатинин крови; Билирубин крови; Общий белок;

Ферменты крови (АЛТ, АСТ, амилаза, липаза); Глюкоза крови; Лактат крови;

Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген, уровень D-димера);

Газы крови – по показаниям Общий анализ мочи; Натрий мочи; Амилаза мочи.

Мониторинг:

АД, ЦВД; Контроль диуреза;

Давление в брюшной полости.

Лечение ОП

Предварительные замечания

Главными целями терапии при остром панкреатите являются предотвращение системных осложнений заболевания,

предупреждение инфицирования при развитии некроза;

Не верьте хирургам, когда после проведенной лапаротомии они заявляют,

что у больного «тотальный панкреонекроз» – они этого не могут знать. Точно на этот вопрос сможет ответить патологоанатом и правильно выполненная и интерпретированная КТ или МРТ поджелудочной железы, да и то, минимум, через 3 суток после начала заболевания;

Внимание. Если у больного с ТОП выполнена лапаротомия или лапароскопическое вмешательство с оставлением дренажей, считайте, что вы имеете дело с инфицированным панкреонекрозом.

Улучшение результатов лечения ТОП в последние годы связано не столько с совершенствованием техники хирургических вмешательств и проведения ИТ, сколько с выработкой рациональной стратегии ведения этих больных.

Очень важным моментом явилось понимание того факта, что панкреонекроз, даже инфицированный, не является показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Более того, хирургическое вмешательство на фоне шока значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. Операцию надо проводить: в случае тяжелого абдоминального ком- партмент-синдрома, при развития осложнений ТОП – панкреатогенном абсцессе, гнойном перитоните, флегмоне забрюшинного пространства, острой ложной панкреатогенной кисте, прогрессирующей механической желтухе.

Как уже упоминалось выше, в последние годы изменились подходы к хирургическому лечению ТОП – вмешательство должно проводиться, по возможности, не

ранее четырех недель после начала заболевания. Реализация такого подхода позволила снизить раннюю летальность при ТОП.

Но эти вопросы – зона ответственности хирурга. К сожалению, у нас в стране не так много ЛПУ, где в состоянии выполнить этот «простой» алгоритм лечения.

Первоочередные мероприятия

Должны быть начаты в течение первого часа.

К концу первых шести часов от начала интенсивной терапии пациента, желательно достичь следующих параметров:

ЧСС < 110-120 уд/мин. САД > 100 мм рт. ст;

Центральное венозное давление: 80120 мм вод. ст. Пациентам, которым проводится ИВЛ, или (и) имеющим высокое внутрибрюшное давление, центральное венозное давление рекомендуется поддерживать ЦВД 120-150 мм вод ст:

Среднее артериальное давление: 65-85 мм рт. ст;

Диурез > 0.5-1 мл/кг/ч (в среднем, 60 мл/час);

Сатурация артериальной крови по данным пульсоксиметрии должны быть >

92%;

Гематокрит 35-45%.

Массивный отек поджелудочной железы и других органов брюшной полости, иногда приводит к развитию интраабдоминальной гипертензии (см. стр. 271).

Внимание! В тех случаях, когда у больного имеются признаки выраженной органной недостаточности, резистентной к инфузии гипотензии, срочно определите величину давления в брюшной полости. Если имеет место его повышение более 25-30 мм рт. ст., больной нуждается в выполнении немедленной (в течение часа) лапаротомии и наложении лапаростомы.

Инфузионная терапия

Адекватная инфузионная терапия – один из важнейших факторов в профилактике системных осложнений. Дефицит жидкости (рвота, плазмопотеря за счет накопления жидкости в брюшной полости) часто превышает пять и более литров.

Внимание. Тахикардия > 100 уд/мин почти всегда указывает на наличие гиповолемии.

Крайне важно начать инфузионную терапию как можно раньше, используя

сбалансированные солевые растворы

(р-р Рингер-лактат, Стерофундин и др.). Если нет почечной и сердечной недостаточности, в первые 12-24 часа, скорость инфузии поддерживать на уровне 250500 мл/час (5-10 мл/кг/час.)

Ранняя агрессивная внутривенная гидратация, с тщательным мониторингом, рекомендуется всем пациентам, за исключением тех, у кого имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и/или тяжелое почечное повреждение. Особое внимание следует обратить на признаки гипергидратации, в первую очередь такие, как отек легких. На фоне SIRS и высокой сосудистой проницаемости, отек легких развивается бурно, быстро приводя к развитию гипоксии.

К сожалению, если пациент поступает для лечения не в первые сутки ТОП, эффективность инфузионной терапии в плане предотвращения органных нарушений резко падает.

Для восполнения дефицита жидкости, особенно в случае развития у больного ОРДС, олигурии, сердечной недостаточности или абдоминального компартментсиндрома, удобнее использовать сочетание кристаллоидов и коллоидов. Это позволяет уменьшить объем вводимой жидкости, ускорить восстановления перистальтики кишечника (за счет уменьшения его отека). Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – достаточно эффективно работает при олигурии. Альбумин также назначают при снижении сывороточного альбумина ниже 20-25 г/л или общего белка ниже 45-50 г/л. Обычное соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2; Растворы глюкозы на этом этапе не

используются (если нет гипогликемии);

Синтетические коллоиды (декстраны, ГЭК, р-р желатина) применять не рекомендуется – увеличивают риск развития ОПН; Свежезамороженную плазму для вос-

полнения ОЦК не используют; Конечно, проведение инфузионной

терапии – вещь индивидуальная. Но суточный объем переливаемой жидкости 4- 5 литров (50-70 мл/кг/сут) у больных ТОП может быть неким усредненным ориентиром.

Вазопрессоры

К введению вазопрессоров прибегают, когда, несмотря на проводимую инфузионную терапию, сохраняется гипотензия.

Обезболивание

Анальгетики: морфин, промедол,

фентанил и др. в/в, в/м – в зависимости от выраженности болевого синдрома. Опасения, что введение морфина может усугубить течение панкреатита из-за его действия на сфинктер Одди, необоснованны [3]. Трамадол часто вызывает тошноту и рвоту у этих пациентов, поэтому его лучше не назначать. В некоторых случаях хороший анальгетический эффект оказывает дополнительное вве-

дение: метамизола натрия (Анальгина)

1-2 г 3-4 раза в сутки в/в, или диклофенака (Ортофена) 2.5% – 3.0, в/м 3 раза в сутки.

Также диклофенак или индометацин назначают с целью профилактики воз-

никновения или прогрессирования панкреатита при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ).

Правильно проводимая эпидуральная анальгезия обеспечивает хорошую степень комфортности пациенту, но она увеличивает риск развития нарушений центральной гемодинамики за счет развития симпатической блокады.

Целесообразность ее выполнения сомнительная [9].