Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

нить состояние гемодинамики и необходимость назначения вазопрессоров. К альбумину несколько лет назад было очень осторожное отношение, но в настоящее время он полностью реабилитирован [3]. Альбумин может быть препаратом выбора, когда у пациента имеется значительная (< 25 г/л) гипоальбуминемия, либо развился ОРДС, абдоминальный компартмент-синдром. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – весьма эффективный прием, работающий при олигурии, ОРДС, парезе кишечника. Гиперосмолярные растворы кристаллоидов (напри-

мер – натрия хлорид 7,5%) могут ис-

пользоваться у пациентов с повышенным ВЧД.

Компоненты крови

После устранения тканевой гипоперфузии и при отсутствии усугубляющих факторов, (ИБС, острая кровопотеря, лактат-ацидоз), переливание крови рекомендуется тогда, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. Оптимальный уровень гемоглобина – 70-90 г/л. При снижении центральной венозной сатурации < 70% показано переливание эритроцитарной массы;

Рутинное применение свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений коагуляции, при отсутствии кровотечения, не рекомендуется;

При тяжелом сепсисе, если нет кровотечения, переливание тромбоцитов рекомендуется тогда, когда их уровень снижается ниже 5×109/л (абсолютные показания для трансфузии). Относительными показаниями является уровень 5-30 ×109/л. При уровне тромбоцитов > 50 ×109/л риск кровотечения невелик.

Введение вазопрессоров

Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кро-

вяное давление и перфузию внутренних органов;

Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом выбора. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в меньшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию. Сравнительные исследования по применению норэпинефрина и фенилэфрина при СШ показали преимущество первого – применение норэпинефрина в меньшей степени вызывало развитие ацидоза и реже приводило к развитию почечного повреждения

[4].

Хотя в последние годы появилось довольно много публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с СШ

– увеличивает летальность, вызывает выраженную тахикардию и является слабым вазопрессором, его продолжают достаточно широко использовать [5];

В любом случае низкие дозы допамина (1-5 мкг/кг/мин) не должны назначаться для профилактики нарушений функции почек;

Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию СШ с введения

эпинефрина (Адреналина) [6];

При назначении вазопрессоров ориентируются на те же значения АД, как было рекомендовано выше при проведении инфузионной терапии;

При резистентной к терапии гипотензии, используют одновременно два препарата. Наиболее часто: сочетание добутамина (5-20 мкг/кг/мин) с норэпинефрином, реже – эпинефрина или допамина с норэпинефрином;

После стабилизации гемодинамики и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров снижать постепенно (за 24-36 часов).

Вазопрессин:

Назначают при рефрактерном к инфузионной терапии и введению вазопрессоров СШ. Препарат вызывает стойкую вазоко-

нстрикцию, что восстанавливает АД и органный кровоток.

Применяется в виде длительной постоянной инфузии со скоростью 0,01-0,04 ед/мин до стойкого улучшения состояния. Ранняя отмена приводит к развитию глубокой гипотензии.

Терлипрессин (синтетический аналог вазопрессина) – также применяется для лечения СШ. Вводится в/в болюсом, в дозе 1-2 мг. Эффект проявляется приблизительно через 20 минут и длится около 4-5 часов.

При применении данных препаратов отмечается высокая частота серьезных побочных эффектов в результате их системного действия – сердечная, церебральная, мезентериальная ишемия, флебиты. Для уменьшения побочных действий, введение препаратов этой группы всегда сочетают с введением традиционных вазопрессоров (норэпинефрин и др.).

Метиленовый синий обеспечивает снижение продукции оксида азота за счет угнетения аденилциклазы. Его применение может быть полезным в лечении рефрактерного СШ. Применяют в/в из расчета: 2 мг/кг за 15 минут, затем через 2 ч в виде инфузии с постепенно возрастающей ско-

ростью (0,25; 0,5; 1; 2 мг/кг/ч) по 1 ч [11].

Назначение кортикостероидов

Гидрокортизон подавляет гиперактивность иммунной системы, препятствуя миграции лейкоцитов в участок воспаления, уменьшают активацию макрофагов и эндотелиальных клеток, уменьшают продукцию оксида азота.

Было также показано, что при СШ возможно развитие как абсолютной, так и относительной надпочечниковой недостаточности. Поэтому используется именно гидрокортизон в небольших дозах – 150-300 мг/сут.

Очень важна правильная методика введения. Рекомендуется: нагрузочная доза – 50 мг. Далее внутривенно непрерывно в течение суток дозатором со скоростью приблизительно 10 мг/час.

Возможен и другой вариант введения гидрокортизона – по 50 мг в/в × 4 - 6 раз в сут-

ки. Введение начинать в наиболее ранние сроки после развития СШ. Вводить до стойкого улучшения состояния, т.е. длительно (несколько суток, а чаще – не менее недели) [9].

Собственный опыт применения низких доз гидрокортизона у больных с СШ оставляет благоприятное впечатление: у многих больных, после начала введения гидрокортизона, дозировки и скорость введения вазопрессоров заметно снижаются.

Однако крупнейшее на сегодняшний день исследование CORTICUS не смогло подтвердить влияние назначения гидрокортизона при сепсисе на выживаемость больных [10].

Нет данных, подтверждающих эффективность назначения других кортикостероидов (преднизолона, дексаметазона) при сепсисе.

Проведение антиинфекционной терапии

Причиной сепсиса могут быть не только бактерии, но и вирусы, грибы, простейшие и т.д, но в подавляющем большинстве случаев СШ имеет бактериальную природу.

Понятие рациональной антибиотикотерапии [7] подразумевает, что:

Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа с момента установления диагноза сепсиса или септического шока;

Желательно до начала антибактериальной терапии осуществить забор микробиологического материала для определения возбудителя (кровь, мазок из раны, мокрота, моча и т.д.);

Метод деэскалационной эмпирической антибактериальной терапии (понятитие – см. стр. 247) демонстрирует лучшие результаты лечения, но требу-

ет наличия в больнице современной бактериологической лаборатории [13]; Традиционная начальная эмпирическая терапия должна включать в себя один, или более, антибактериальных препаратов, способных проникать в предполагаемый источник сепсиса и обладающих активностью против всех вероятных инфекционных агентов. Так для пациентов с СШ, где имеется вероятность инфици-

рования P. Aeruginosa (например, при перитоните, гнойных ранах) назначает-

ся бета-лактамный антибиотик широкого спектра в сочетании с аминогликозидом или фторхинолоном. А для легочных нагноительных процессов, где самым частым возбудителем является

Streptococcus pneumoniae, для стандарт-

ной стартовой терапии используется комбинация бета-лактама и макролида; Режим введения антибиотиков должен регулярно пересматриваться с учетом микробиологических и клинических данных с целью назначения препаратов более узкого спектра действия, для предотвращения развития устойчивости

и снижения побочных эффектов антибактериальной терапии в целом;

В большинстве случаев, длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. Но она может варьировать в широких пределах в зависимости от клинической картины.

Хирургическая ликвидация септического очага

Когда источник инфекции, подлежащий хирургическому лечению, идентифицирован, меры по санации очага должны при-

ниматься сразу после стабилизации со-

стояния больного. В большинстве случаев – в первые 12 часов после установления диагноза СШ. Исключением, по мнению большинства специалистов, является инфицированный перипанкреатический некроз, когда вмешательство должно быть отложено до образования четких границ между инфицированными и не пораженными тканями [8]. Если предположительным источником сепсиса служит в/в катетер или другие внутрисосудистые устройства, они должны быть немедленно удалены.

Респираторная терапия

Во многом схожа с лечением больных с ОРДС.

Если нет противопоказаний, больные, которым проводится ИВЛ, должны находиться в полусидячем положении – головной конец кровати приподнят на 30-

45 градусов. Что позволяет снизить частоту пневмоний, связанных с ИВЛ;

Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо, по возможности, избегать из-за риска длительной нервномышечной блокады;

Большие величины дыхательных объемов (ДО), особенно, если их использование сопровождается высоким уровнем давления в дыхательных путях, не должны применятся. Рекомендуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг идеальной массы тела, давление в дыхательных путях < 30 см вод. ст;

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) должно использоваться во всех случаях для уменьшения ателектазирования альвеол.

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Показана всем больным, не имеющим противопоказаний. Использование низкомолекулярных гепаринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным с тяжелым сепсисом

исептическим шоком при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявление, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол

идр.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Контроль уровня глюкозы в крови

Исследования показали, что высокие концентрации инсулин-подобного связывающего фактора роста (insulin-like growth factor binding protein) коррелирует с высоким уровнем летальности. Эти больные, как правило, имеют наиболее низкие уровни инсулина, что указывает на абсолютную недостаточность его секреции. Отсюда рекомендация – поддержание верхнего уровня глюкозы ниже 6,1 ммоль/л путем введения инсулина.

При всей кажущейся простоте, поддержание оптимального уровня глюкозы в крови – сложная организационная задача и доступна очень немногим ОРИТ.

Возникающая гипогликемия может свести на нет все потенциальные положительные эффекты нормогликемии.

В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л [8]. Если назначается инсулин, настоятельно рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови, по крайней мере, через каждые четыре часа. И не использовать для этих целей, по возможности, капиллярную кровь.

Кормление больных

Известно, что раннее энтеральное питание способствует поддержанию целостности слизистой оболочки кишки и тем самым препятствует бактериальной транслокации. В то же время попытки проводить полное энтеральное питание на фоне тяжелого сепсиса сопровождались большой частотой развития диареи, задержки пищи в желудке. Что, в конечном итоге, приводило к росту гнойных осложнений. Также раннее полное парентеральное питание увеличивало частоту гипергликемий и инфекционных осложнений.

Недавно исследователи подтвердили правомерность варианта «с недокормлением пациента» – метода питания, широко культивируемого нашими специалистами на протяжении многих десятилетий [12]. Шучу.

Рекомендации:

Начните пероральное или энтеральное (при необходимости) кормление, если это возможно, в течение первых двух суток;

Ограничьте калорийность питания (ориентировочно, до 500 калорий в сутки) в течение первой недели лечения. При необходимости, используйте одновременно внутривенное введение глюкозы и энтеральное питание;

Не назначайте полное парентеральное питание в течение 7 суток, если у пациента нет значительного дефицита массы тела [8].

Препараты и методы лечения, которые в настоящее время не рекомендуется использовать в лечении СШ

Не рекомендуется к использованию [8]: Активированный протеин С;

Внутривенные иммуноглобулины (у взрослых пациентов);

Свежезамороженная плазма, если нет кровотечения или клинически значимой коагулопатии;

Препараты, содержащие селен; Гидрокарбонат натрия для коррекции лактат-ацидоза;

Литература

1.Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.

2.Perner A., Haase N., Guttormsen A.B. et al. for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0,4 versus Ringer's acetate in severe sepsis // N. Engl. J. Med. – 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1204242

3.The SAFE Study Investigators (2004) A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247.

4.Morelli A, Ertmer C, et al. Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock: a randomized, controlled

5.Y. Sakr, K. Reinhart. Et al. Does Dopamine Administration in Shock Influence Outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med. 2006;34(3):589-597.

6.Руднов В. А. Не антибактериальная терапия тяжелого сепсиса и септического шока Клиническая Анестезиология и Реаниматология №2., 2004 г.

7.Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М., 2000.

8.Dellinger RP, Levy MM, et al.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228. doi: 10.1007/s00134- 012-2769-8. Epub 2013 Jan 30.PMID: 23361625

9.Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 862–871.

10.THE ESICM COLLABORATIVE NETWORK: CORTICUS. Corticosteroid therapy of septic shock. http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT0014700

11.Kirov M., Evgenov O., Evgenova N. et al. Infusion of methylene blue in human septic shock: randomaized, controlled study // Crit. Care Med. 2001. Vol. 29. P. 1860–1867.

12.Arabi YM, Haddad SH, Tamim HM, et al. Neartarget caloric intake in critically ill medical-surgical patients is associated with adverse outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(3):280-288.

13.Garnacho-Montero J, Gutie´rrez-Pizarraya A, et al. Deescalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med (2013). doi:10.1007/s00134-013-3077-7

Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита

Критерии диагностики острого панкреатита

Для установления диагноза острого панкреатита (ОП) требуются наличие двух любых, из перечисленных ниже, критериев:

1.Сильная боль в эпигастральной области «опоясывающего характера», с иррадиацией в спину;

2.Повышение уровня амилазы и/или липазы в крови в три и более раза выше верхней границы нормы;

3.Типичные для ОП признаки при КТ поджелудочной железы с контрастным усилением и (или) при МРТ;

Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)

ВОРИТ госпитализируются пациенты

стяжелым острым панкреатитом и оценкой по любой из шкал: Ranson >3,

APACHE II >8, SOFA >3.

Системы оценки – APACHE II или шкала SOFA (см. стр. 478) позволяют наиболее объективно оценить состояние больного и предполагаемый прогноз. Но шкала Рансон более доступна.

Для облегчения грамотного написания диагноза в истории болезни, приводим наиболее распространенную классификацию (г. Атланта, США, 1992 г) острого панкреатита (в несколько сокращенном виде) [1].

В 2012 году она была модернизирована, но для наших рассуждений это не столь важно.

Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона

Формы ОП (классификация)

I. Отечный (интерстициальный) ОП II. Панкреонекроз стерильный

–по характеру некротического поражения:

а) жировой б) геморрагический

в) смешанный

–по масштабу (распространенности) поражения:

а) мелкоочаговый б) крупноочаговый

в) субтотально-тотальный

–по локализации:

а) головчатый б) хвостовой

в) с поражением всех отделов ПЖ

III. Инфицированный панкреонекроз

Осложнения ОП

I. Перипанкреатический инфильтрат II. Панкреатогенный абсцесс