Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

- 246 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Вид вмешатель-

Рекомендуемые пре-

 

При неперено-

Примечание

ства

параты

 

симости пре-

 

 

 

 

паратов ос-

 

 

 

 

новной группы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Однократное введение

 

 

 

 

антибиотика.

Искусственное

 

 

 

Внимание. Согласно ру-

 

 

 

ководящих рекоменда-

хирургическое

 

 

Клиндамицин

 

 

ций МЗРФ, антибиоти-

прерывание бе-

Цефазолин

 

+ аминоглико-

 

копрофилактика должна

ременности

 

 

зиды

 

 

быть обязательной для

(аборт)

 

 

 

 

 

 

всех пациентов, не

 

 

 

 

 

 

 

 

имеющих к ней проти-

 

 

 

 

вопоказаний.

Операции в урологии

 

 

 

 

 

 

 

Вмешательства

 

 

 

 

на нижнем отде-

Фторхинолоны, це-

 

Аминоглико-

Однократное введение

ле мочевого

фазолин

 

зиды

антибиотика

тракта

 

 

 

 

 

 

 

Аминоглико-

Рекомендуется суточный

Размещение про-

Цефазолин+ ами-

 

зиды + ванко-

курс антибиотикотерапии.

тезов

ногликозиды

 

мицин или

Ванкомицин – при частом

 

 

 

клиндамицин

выделении в ЛПУ MRSA

Операции в травматологии и ортопедии

 

 

 

 

 

 

 

Погружной ме-

 

 

 

Рекомендуется суточный

 

 

Клиндамицин,

курс антибиотикотерапии.

таллоостеосинтез

Цефазолин

 

 

ванкомицин

Ванкомицин – при частом

(любой)

 

 

 

 

 

выделении в ЛПУ MRSA

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендуется суточный

Протезирование

Цефазолин

 

Клиндамицин,

курс антибиотикотерапии.

суставов

 

ванкомицин

Ванкомицин – при частом

 

 

 

 

 

 

выделении в ЛПУ MRSA

Пластическая хирургия

 

 

 

 

 

 

 

 

Цефазолин,

 

 

Рекомендуется однократ-

 

 

Клиндамицин,

ное введение. Ванкомицин

 

ампицил-

 

 

 

ванкомицин

– при частом выделении в

 

лин/сульбактам

 

 

 

 

ЛПУ MRSA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

1.Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds. Ronald K. Woods, and E. Patchen Dellinger. University of Washington Medical Center, Seattle, 1998 http://www.aafp.org/afp/980600ap/woods.html

2.Steinberg J P, Braun BI, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infection: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009; 250:10–6.

3.Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger, et al. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Surgical Infections. February 2013, 14(1): 73-156. doi:10.1089/sur.2013.9999

4.Macaluso A, Bernabucci M, et al. Analgesic effect of a single preoperative dose of the antibiotic ceftriaxone in humans. J Pain. 2013 Jun;14(6):604-12. doi: 10.1016/j.jpain.2013.01.77

для заметок

- 247 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Эмпирическая антибактериальная терапия при абдоминальной хирургической инфекции

Как правило, в начале проведения антибактериальной терапии антибиотики назначаются эмпирически, в надежде, что они смогут воздействовать на предполагаемых возбудителей воспаления.

При этом обычно реализуются два основных подхода в назначении антибактериальных средств:

Первый, наиболее традиционный,

метод ступенчатой антибактериаль-

ной терапии. Когда вначале назначаются, если речь идет об абдоминальной хирургии, обычно цефалоспорины II-III поколения, или их комбинация с другими антибактериальными препаратами. Они должны обеспечить подавление наибо-

лее типичных возбудителей, вызвав-

ших воспаление.

Если терапия первоначально выбранными препаратами оказывается недостаточно эффективной, а возбудитель остается неизвестным, через 2-4 суток назначаются антибиотики «резерва» (как правило, в зависимости от ситуации, из группы карбапенемов, аминогликозидов, гликопептидов) [1].

Другой подход, который получил название метода деэскалационной те-

рапии, предполагает максимально раннее начало антибактериальной терапии с назначения антибиотика, или комбинации антибиотиков, с максимально ши-

роким спектром антибактериальной активности – карбапенемов (меропе-

нем, эртапенем), реже – цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и современных защищенных пенициллинов.

После выделения, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а это должно быть сделано в течение, максимум, 96 часов, производится деэскалация антибактериальной терапии (замена препа-

ратов стартовой терапии на антибиотик узкого спектра).

Реализация этого подхода назначения антибактериальных средств демонстрирует лучшие результаты лечения, но требует наличия в больнице современной бактериологической лаборатории [2].

В принципе, даже если режим деэскалации нет возможности реализовать, сохраняется возможность проводить терапию стартовыми препаратами до конца лечения – эффективность метода сохраняется, хотя стоимость лечения сильно возрастает.

Внимание. Если больной с гнойносептическим заболеванием находится в критическом состоянии (сепсис, септический шок, высокий риск смерти), настоятельно рекомендуем проводить антибактериальную терапию методом деэскалационной терапии.

В менее тяжелых случаях может быть использован любой вариант стартовой антибактериальной терапии.

Рекомендации по стартовой антибактериальной терапии

В Таблице 1. приведены рекомендации по эмпирической стартовой антибактериальной терапии при различной абдоминальной хирургической патологии [1,2].

Внимание. Рекомендуемые в Таблице 1, (Стр. 248) дозы антибиотиков должны быть соответствующим образом скорректированы у больных с почечным повреждением и печеночной недостаточностью.

Литература

1.B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд и др. Российские национальные рекомендации. Абдоминальная хирургическая инфекция. Москва 2011 ISBN

2.Burke A Cunha. Antibiotic Essentials 2012 ISBN: 9781449679514

для заметок

- 248 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 1. Выбор стартовой антибактериальной терапии у хирургических больных с абдоминальной инфекцией.

Заболевание

Типичные

Препараты выбора

Альтернативные рекомендации

 

возбудите-

 

 

 

ли

 

 

Холецистит

E. coli

Меропенем 1 г в/в

Цефуроксим 1,5 г в/в через 8 часов или

 

Klebsiella

через 8 часов

Цефтриаксон 1 - 2 г в/в через12 часов

 

E. faecalis

или

или

 

 

Пиперацил-

Цефотаксим 2 г через 8 часов

 

 

лин/тазобактам3.375 г в/в

 

 

 

через 6 часов или

 

 

 

 

 

Эмфизема-

Clostridium

Меропенем 1 г в/в

Эртапенем 1г

тозный холе-

perfringens E.

через 8 часов

в/в один раз в сутки1

цистит

coli

или

или

 

 

Пиперацил-

Тикарциллин/клавуланат 3.1 г в/в через

 

 

лин/тазобактам3.375 г в/в

6 часов

 

 

через 6 часов

 

Холангит

E. coli

Меропенем 1 г

Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6

 

Klebsiella

в/в через 8 часов

часов

 

E. faecalis

или

или

 

 

Пиперацил-

Цефоперазон/сульбактам 2 г через 12

 

 

лин/тазобактам 3.375 г

часов или

 

 

в/в через 6 часов или

Дорипенем 1 г в/в через 8 часов или

 

 

Цефепим 4–6 г в сутки +

Имипенем 1г в/в через 8 часов

 

 

метронидазол 1,5 г в сут-

 

 

 

ки

 

Перфорация

E. coli

Пиперацил-

Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6

или абсцесс

Klebsiella

лин/тазобактам 3.375 г

часов или Цефапиразон/сульбактам 2 г

желчного пу-

E. faecalis

в/в через 6 часов или

в/в через 12 часов или

зыря

 

Меропенем 1 г в/в через

Дорипенем 1 г в/в через 8 часов

 

 

8 часов

 

Абсцесс пече-

Aerobic En-

Пиперацил-

Фторхинолоны (Ципрофлоксацин 400 мг

ни

terococci

лин/тазобактам3.375 г в/в

в/в через 12 часов или Левофлоксацин

 

vancomycin-

через 6 часов или

400 мг 1 раз в сутки или Моксифлокса-

 

sensitive -

Меропенем 1 г в/в через

цин 400 мг 1 раз в сутки) +

 

далее (VSE)

8 часов или

Метронидазол 0,5 г в/в через 8 часов

 

B. fragilis

 

или Клиндамицин 600 мг в/в через 8

 

 

 

часов

 

 

 

Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6

 

 

 

часов

Инфициро-

Aerobic

Меропенем 1 г в/в через

Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6

ванный пан-

GramNega-

8 часов или

часов или Тикарциллин/клавуланат 3.1 г

креонекроз

tive Bacilli -

Эртапенем 1г в/в один

в/в через 6 часов

 

далее GNBs

раз в сутки

 

 

B. fragilis

 

 

Инфицирова-

Aerobic

Меропенем 1 г в/в через

Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6

ние панкрео-

GNBs

8 часов

часов или

тической

B. fragilis

или

Тикарциллин/клавуланат 3.1 г

псевдокисты,

 

Пиперацил-

в/в через 6 часов

панкреатиче-

 

лин/тазобактам

или

ский абсцесс

 

3.375 г в/в через 6 часов

Дорипенем 1 г в/в через 8 часов

 

 

или

 

 

 

Эртапенем 1 г

 

 

 

в/в один раз в сутки

 

 

 

 

 

для заметок

- 249 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Заболевание

Типичные

Препараты выбора

Альтернативные рекомендации

 

возбудители

 

 

Прободная

 

Цефазолин

Цефуроксим 1,5 г в/в через 8 часов

язва желудка,

 

anaerobes

1 г в/в через 8 часов в

Цефтриаксон 1 - 2 г в сутки в/в в те-

12-ти перст-

 

течение 1-3 суток

чение 1-3 суток

ной кишки

 

 

 

 

Травма орга-

Entero

Ампицил-

Эртапенем 1г

нов брюшной

bacteriaceae

лин/сульбактам 3 г в/в

в/в один раз в сутки

полости.

B. fragilis

через 6 часов

или

Перфорация

 

 

Имипенем 1 г в/в через 8 часов или

дивертикула.

 

Цефтриаксон 2г в/в

амоксициллин/клавуланат 1,2 г через

Деструктивны

 

через 12 часов + Мет-

6 часов или Цефоперазон/сульбактам

е формы

 

ронидазол 0,5 г в/в

2 г через 12 часов

аппендицита

 

через 8 часов или

 

 

 

Клиндамицин 600 мг

 

 

 

в/в через 8 часов.

 

 

 

Цефтриаксон 1 - 2 г в

 

Спонтанный

Enterobacte-

сутки или цефотаксим

Левофлоксацин 0,5 - 1 г в/в 1 раз в

бактериаль-

3 - 6 г в сутки

сутки

riaceae S.

ный перито-

Ампицил-

Моксифлоксацин 0,4 г в/в 1 раз в

pneumoniae

нит

лин/сульбактам 1,5-3 г

сутки

 

 

 

в/в через 6 часов

 

 

 

 

 

Вторичный

Entero

Меропенем 1 г

Цефепим 2 г в/в через 8 часов + Мет-

перитонит

bacteriaceae

в/в через 8 часов

ронидазол 0,5 г в/в через 8 часов или

вследствие

B. fragilis

или

Клиндамицин 600 мг в/в через 8 ча-

деструкции

 

Пиперацил-

сов

органов

 

лин/тазобактам3.375 г

или

брюшной

 

в/в через 6 часов

Дорипенем 1 г в/в через 8 часов

полости

 

или

или

 

 

Эртапенем 1г

Цефтриаксон 2 г в/в через 12 часов +

 

 

в/в один раз в сутки

Метронидазол 0,5 г в/в через 8 часов

 

 

или

или Клиндамицин 600 мг в/в через 8

 

 

Имипенем 1 г в/в через

часов.

 

 

8 часов

 

 

 

 

 

Третичный

Entero

Меропенем 1 г

Имипенем 1 г в/в через 8 часов +

(послеопера

bacteriaceae

мг в/в через 8 часов

Метронидазол 0,5 г в/в через 8 ча-

ционный)

B. fragilis

или

сов или Клиндамицин 600 мг в/в че-

перитонит

E. faecalis S.

Пиперацил-

рез 8 часов.

 

aureus

лин/тазобактам3.375

Цефоперазон/сульбактам 2 г через

 

(MRSA/MSS

г в/в через 6 часовv

12 часов + амидогликозиды (Гента-

 

A)

или

мицин 5-7 мг/ кг в/в 1 раз в сутки или

 

 

Эртапенем 1г

Амикацин 15 - 20 мг/кг в/в 1 раз в

 

 

в/в один раз в сутки

сутки) или

 

 

 

Цефепим 2 г в/в через 8 часов (если

 

 

В случае подозрения

нет лейкопении)

 

 

или высевания MRSA

+ Метронидазол 0,5 г в/в через 8 ча-

 

 

– дополнительно

сов или Клиндамицин 600 мг в/в че-

 

 

Ванкомицин 1 г в/в

рез 8 часов

 

 

через 12 часов

 

 

 

 

 

для заметок

- 250 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Септический шок

Показатели летальности при септическом шоке (СШ), по данным разных авторов, сильно разнятся, но в любом случае, остаются очень высокими – 30-80%.

Клинические признаки, связанные с септическими состояниями (Bone RC., 1994, в сокращении).

Сепсис

Системный ответ на инфекцию,

 

который проявляется двумя (или

 

более) следующими признаками:

 

очаг инфекции

 

температура >38°С или <36°С;

 

ЧСС>90 в мин;

 

Частота дыхания > 20 в мин или

 

РаСO2 <32 мм рт. ст;

 

Лейкоциты >12000 кл/мл3 , или <

 

4000 кл/мл3 , или незрелые формы

 

>10%

Септи-

Сепсис с артериальной гипотензи-

ческий

ей, развивающейся, несмотря на

шок

адекватную инфузионную тера-

 

пию, и нарушением тканевой пер-

 

фузии, которая может сопровож-

 

даться (но не ограничиваться)

 

лактатацидозом, олигурией и ост-

 

рыми нарушениями психического

 

статуса. У пациентов, находящих-

 

ся на инотропной поддержке, ги-

 

потонии может и не быть, в то

 

время, когда нарушения перфузии

 

регистрируются.

Основные методы лечения СШ

Инфузионная терапия

Направлена на восстановление тканевой перфузии и нормализацию АД.

В течение первых 6 часов инфузионной терапии следует добиваться следующих параметров:

ЦВД 8-12 мм рт. ст. (100-150 мм вод ст.). При применении ИВЛ, абдоминальном компартмент-синдроме, ЦВД поддерживать в пределах 12-15 мм рт.

ст. (150-200 мм вод. ст.);

АД сред. > 65 мм рт. ст; Диурез > 0,5 мл/кг/час;

Центральная венозная сатурация 6570%;

Нормализация уровня лактата в крови. Как известно, уровень лактата в крови отражает степень гипоперфузии тканей пациента и приблизительно у половины пациентов с СШ его уровень превышает 4 ммоль/л. Снижение уровня лактата в ближайшие часы после начала лечения говорит о правильно выбранной тактике лечения и коррелирует с лучшими исходами; В дальнейшем гемодинамические пока-

затели принято поддерживать на субнормальном уровне – САД 90-110 мм рт. ст., АД сред. 75-85 мм рт. ст.

Гемодинамика при СШ

 

Стадия сепсиса

Показатели гемодинамики

 

Ранняя (теплая)

Низкое

ДЗЛК/высокий

 

 

 

СВ/низкое ОПСС

 

Поздняя

(хо-

Высокое

 

 

лодная)

 

ДЗЛК/нормальный

 

 

 

СВ/нормальное ОПСС

 

Терминальная

Высокое

ДЗЛК/низкий

 

 

 

СВ/высокое ОПСС

Внимание. В настоящее время применение гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) даже третьего поколения (ГЭК 130/0,4), не говоря уже о первом и втором, у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком не рекомендуется.

Их назначение увеличивает летальность и частоту почечного повреждения [1,2]. Так что в качестве основы инфузионной терапии при сепсисе и септическом шоке используются сбалансиро-

ванные солевые растворы. Ориенти-

ровочный начальный объем кристаллоидов – 30 мл/кг, после чего следует оце-

для заметок

Смотрите также:

«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
Значение, сущность и содержание социально — педагогической деятельности в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Проактивные методы PR-деятельности российских авиационных компаний «Россия», «Азимут»
__RGR2
__RGR2
_11_А. Франс для эл версии
_индив анализ данных
- Интерфейс 485 и оптопорт 11