Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.

Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.

рального питания невозможны, или они не обеспечивают достаточного поступления нутриентов и энергии пациенту. Среди ведущих в этой области специалистов нет единой точки зрения, в какие сроки надо начинать парентеральное питание (Табл.1) [4,5]:

Парентеральная питание

При парентеральным питании (ПП) нутриенты вводятся внутривенно. Если парентеральное питание полностью обеспечивает потребности организма в питательных веществах, его называют полным. Если частично – неполным.

Вспомогательное – когда ПП назначается одновременно с энтеральным или пероральным.

Для того, чтобы правильно проводить искусственное питание вообще, а парентеральное питание, в частности, в лечебном учреждении должна функционировать специальная служба нутритивной поддержки, со штатами, специальным оборудованием (контроль основного обмена, дозаторы), обеспеченная разнообразными питательными смесями и нутриентами.

В большинстве больниц, в том числе и в отделении, где я работаю, всего этого нет. Как нет и предпосылок, что в ближайшем обозримом будущем ситуация изменится в лучшую сторону.

Но кормить больных надо, без этого они выздоравливают очень плохо. Ниже мы поговорим о том, как в условиях не слишком оснащенных отделений проводить ПП. Сразу скажу, что это субъективная точка зрения автора на данную проблему.

Уважаемые коллеги, следует помнить, что имеются официальные рекомендации МЗ РФ по проведению парентерального питания в хирургии [2]. Если Вы, прочтя упомянутые рекомендации, поняли, как надо проводить ПП, располагаете соответствующими препаратами и оборудованием, написанный ниже текст можно не читать.

Показания и начало парентерального питания

Парентеральное питание показано, если проведение перорально или энте-

Таблица 1. Сроки начала парентерального питания

Поскольку Российские рекомендации на сей счет ничего определенного не говорят, можно руководствоваться любыми рекомендациями из предложенных выше, или выбрать какой-то средний, наиболее оптимальный именно для Вашего учреждения вариант.

Наши рекомендации:

Если у пациента уже имеется белковокалорийная недостаточность, а пероральное или энтеральное питание не позволяет ее устранить, то неполное ПП назначаем сразу, если нет для этого противопоказаний;

Если пациенту, предположительно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии противопоказаний, через 2-3 суток следует начать неполное ПП. В данном контексте неполное парентеральное питание должно обеспечивать приблизительно 50% потребности в энергии и белках;

Если спустя 5 суток обеспечить адекватное ЭП не удается, следует назначить полное ПП;

Парентеральное питание проводится до момента, пока больной не сможет принимать пищу перорально или энтерально в достаточных, для покрытия его метаболических потребностей количествах.

Определение метаболических потребностей

Убедившись, что парентеральное питание больному показано, и противопоказаний нет, определяемся:

Полное или неполное парентеральное питание мы будем проводить; Определяем потребность в энергии и белках – см. подраздел «Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при проведении искусственного питания», стр. 232.

Таблица 2. Ориентировочная потребность в нутриентах и жидкости при полном парентеральном питании

Определяем, какие нутриенты для парентерального питания будем использовать. И в каком объеме.

Напомним еще раз о потребностях в нутриентах и воде при проведении ППП у пациентов, находящихся в критическом состоянии – см. Табл. 2.

Смеси для парентерального питания

Мы определили, какой объем раствора глюкозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий надо перелить пациенту. Но для того, чтобы вводимые аминокислотные смеси усваивались в максимальной степени, все компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно на протяжении суток.

Однако реализация этого простого и давно известного положения оказалась практически невозможным делом в условиях среднестатистического отделения ане- стезиологии-реанимации. Не говоря уже о профильных отделениях больниц. Причина простая – нет дозирующих устройств. А без них обеспечить равномерное в/в введение компонентов питания оказалось невозможным.

Около десяти лет назад на нашем рынке появились готовые смеси типа «Все в одном», и это поменяло ситуацию коренным образом.

Применение этих препаратов существенно упростило процесс кормления, повысило его безопасность и позволило вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью без применения специальных дозирующих устройств. Еще одним очень большим плюсом является то, что некоторые из представленных на рынке препаратов можно вводить в периферические вены, что позволяет проводить эффективное ПП за пределами палаты интенсивной терапии.

Внимание. Для тех больниц, где служба нутритивной поддержки отсутствует, препараты для ПП «Все в одном» являются препаратами выбора для проведения полного и неполного парентерального питания.

Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном»

На российском рынке представлены препараты различных производителей. Мы не будем обсуждать их достоинства и недостатки – для этого есть представители фирм.

Ясно одно – все представленные смеси вполне пригодны для проведения ПП.

Напомним, что система для парентерального питания состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй – раствор аминокислот и электролитов, витамины, в третьей – раствор глюкозы. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер.

Растворы с осмолярностью < 900 мосм/л можно вводить в периферические вены. Если требуется проведение ПП продолжительностью более недели, или осмолярность растворов выше указанной величины, для их введения должен быть использован центральный венозный катетер.

Внимание. При введении питательных смесей вы должны выполнять рекомендации фирмыизготовителя.

В любом случае, чем медленней вводится питательная смесь, тем лучше она усваивается и реже развиваются побочные эффекты. Поэтому обычной практикой является ее введение в

течение 24 часов непрерывно с одинаковой скоростью вне зависимости от предполагаемого объема.

Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном»

Не очень часто встречаются такие ситуации, когда у больных не рекомендуется использовать питательные смеси «Все в одном». Чаще это связано с

недостаточным ассортиментом препаратов.

Например, в европейских странах зарегистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что делает возможным его применение практически во всех клинических ситуациях. В нашей стране ОлиКлиномель N 4 – для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 – для введения в центральную вену.

Рассмотрим некоторые ситуации, когда от введения стандартных препаратов «Все в одном» лучше воздержаться, или инфузионная программа должна быть в соответствии с клиническими требованиями модифицирована

[4]:

1.Для пациентов с ожирением для ПП используют аминокислотные смеси и глюкозу. Отказ от липидов позволяет мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину;

2.Пациентам с дыхательной недостаточностью (тяжелая ХОБЛ,

ОРДС) липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции

СО2 при метаболизме углеводов. Путем преимущественного использования жиров в качестве источника энергии можно добиться снижения дыхательного коэффициента. Доля небелковых калорий, обеспечиваемых жирами, должна составлять не менее 35% (и, вероятно, не более 65%);

3.Для пациентов, страдающих сер-

дечной недостаточностью, требует-

ся ограничить объем вводимой жидкости. Что делает более подходящим проведение ПП с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия;

4.Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендует-