Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

sure support ventilation») на аппаратах фирмы Dräger. Сокращенное наименование режима вентиляции BIPAP + PS.

Отмети, что в отличие от инвазивной ИВЛ, где для преодоления сопротивления эндотрахельной трубки требуются весьма значительные значения давления поддержки, для НИВЛ, чтобы обеспечить оптимальный объем вдоха (5-8 мл/кг), часто достаточно PS 4-6 см вод. ст.

Порядок проведения вентиляции

Включите аппарат ИВЛ в режиме НИВЛ и BIPAP или BIPAP + PS;

Установите максимальные значения концентрации кислорода (FiO2 100%); Установите чувствительность триггера от 1 до 2 л/мин или от -1 до -2 см вод. ст;

Задайте начальный уровень EPAP (PEEP) 4 см вод. ст. и IPAP 10 см вод. ст. (на 6 см вод. ст. выше EPAP), установите частоту дыхания 12-16 вдохов /минуту, и начните вентиляцию; Постепенно увеличивая (на 1-2 см

вод. ст. за 3-5 минут) уровень давления IPAP, добейтесь среднего объема принудительного вдоха 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного, и уров-

ня SpO2 >90% но < 98%, при FiO2 <

60%. В любом случае уровень IPAP не должен быть выше 20 см вод. ст; Если аппарат поддерживает спонтанный вдох пациента, устанавливаем PSV на таком уровне, чтобы дыхательный объем находился в пределах 5-8 мл/кг, а частота дыхания – не выше 25 в мин.

Эффективность НИВЛ

Эффективность НИВЛ оценивают через 1-2 часа после начала вентиляции по общеизвестным клиническим критериям и лабораторным тестам:

Снижение PaCO2 > чем на 8 мм рт. ст;

Повышение рН > 0,06 от исходного уровня;

Отмечается коррекция дыхательного ацидоза.

Неэффективность НИВЛ

У некоторых больных НИВЛ может оказаться неэффективной. Может потребоваться проведение экстренной интубации и проведение инвазивной вентиляции легких Критерии для проведения интубации

(любой пункт из следующих): Остановка дыхания;

Потеря сознания с возникновением дыхательных пауз;

Судорожное дыхание;

Психомоторное возбуждение требующее седации;

Прогрессирующее снижение уровня сознания;

Снижение систолического артериального давления ниже 70 мм рт. ст;

Частота дыхания более 35 вдохов / мин;

Прогрессирующее снижение рН менее

7,30;

Не удалось достигнуть приемлемого уровня оксигенации (PaO2 менее 45 мм рт. ст., SpO2 <90%).

Прекращение НИВЛ

Продолжительность НИВЛ, в зависимости от клинической ситуации, сильно варьирует от нескольких часов до нескольких дней.

В отличие от инвазивной ИВЛ, в проведении НИВЛ возможны перерывы на прием пищи, медикаментов, проведение ингаляционной терапии и т.д. Однако в первые сутки проведения НИВЛ желательно максимально ограничить любые перерывы в вентиляции – это улучшает результаты терапии.

Клиническое улучшение и стабильность состояния пациента являются наиболее важными факторами в определении того, когда НИВЛ может быть безопасно прекращена. Часто пациенты сами определяют этот момент.

Осложнения при проведении НИВЛ

Осаднения и мацерация кожи лица в местах, где ее сдавливают края маски, встречаются достаточно часто. Повреждения обычно носят поверхностный характер, и заживают в течение нескольких дней после прекращения НИВЛ.

Перерастяжение желудка воздухом встречаются редко, устраняется введением желудочного зонда.

Литература

1.Guy W Soo Hoo; Chief Editor: Zab Mosenifar, Noninvasive Ventilation. eMedicine – Medscape http://emedicine.medscape.com/article/304235overview

2.Nouira S, Boukef R, Bouida W, et al. Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized study in the emergency department. Intensive Care Med 2011; 37:249.

3.Loutfi S Aboussouan, Basma Ricaurte. Noninvasive positive pressure ventilation: Increasing use in acute care. Cleveland Clinic Journal of Medicine 05/2010; 77(5):307-16.

Часть V. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ

Некоторые аспекты проведения инфузионной терапии у хирургических пациентов

Изменения в рекомендациях по применению синтетических коллоидов

В2012 году эксперты Европейской ассоциации интенсивистов вынесли вер-

дикт: синтетические коллоиды на ос-

нове гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина в повседневной медицинской практике использоваться не должны [1].

В2013 Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарственных средств, Европейского Агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что, в сравнении с кристаллоидами, применение растворов гидроксиэтилкрахмала сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также

сриском увеличения летальности.

Всвязи с этим, Комитет принял решение рекомендовать Европейской Комиссии приостановить на территории Евро-

пейского Союза обращение данных лекарственных средств.

На удивление быстро появился отечественный документ:

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от

10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала" [2]. В письме приводится обновленная инструкция компании "Берлин-Хеми АГ" по производимым ими препаратам.

Привожу цитату из этого документа:

«При критических состояниях:

–Раствор ГЭК должен применяться только в случае, если применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии недостаточно. После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Лечащий врач должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив соотношение "польза/риск" при применении данного продукта.

–ГЭК можно применять только, если гиповолемия была предварительно подтверждена у пациента положительной пробой на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначают наименьшую возможную дозу.

Инфузионные растворы ГЭК применять не следует:

–у пациентов с сепсисом;

–у пациентов с почечной недостаточностью (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме >2 мг/дл (>177 мкмоль/л) или у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии);

–у пациентов с тяжелым нарушением функции печени.»

Отметим, что в письме, в отличие от Европейских рекомендаций, растворы коллоидов на основе модифицированного желатина (Гелофузин) не упомянуты.

Так что на сегодняшний день остался один «правильный» коллоид – альбу-

мин, который врач может назначать пациенту, не рискуя иметь замечания от продвинутых экспертов. Впрочем, у альбумина есть один очень серьезный и неустранимый недостаток – его всегда не хватает.

Возникает закономерный вопрос: если нет альбумина, стоит ли применять синтетические коллоиды. Учитывая приведенную выше информацию, многие доктора при проведении инфузионной терапии во всех случаях стали обходиться одними солевыми растворами. Причем, применительно к реалиям отечественной медицины, в подавляющем большинстве случаев, «одними солевыми растворами» означает, «одним 0,9% раствором натрия хлорида».

Мне такой подход не представляется оптимальным. Не понимаю, почему вообще коллоиды и кристаллоиды надо противопоставлять между собой. Во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности.

Представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10-15 мл/кг в сутки), может ухудшить результаты лечения.

Вот так: еще недавно синтетические коллоиды – препараты выбора, а сегодняшний день – применяться не должны. Как говорится, от любви до ненависти один шаг. Но время показывает, что крайние точки зрения редко бывают правильными.

Внимание. В то же время при проведении инфузионной терапии стоит полностью оказаться от использования плазмозамещающих растворов на основе ГЭК 200/05, ГЭК 450/0.7, декстранов, многоатомных спиртов, не модифицированного желатина.

Что мы должны учитывать при назначении внутривеной инфузионной терапии

У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия приводит к снижению сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в итоге, приводит к росту послеоперационных осложнений.

Избыток жидкости также может привести к различным осложнениям – развитию ацидоза, нарушению коагуляции, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса – это сложнейшая задача. Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение.

Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, которые позволяют стандартизировать и оптимизировать этот процесс [3].

Мы же кратко остановимся на некоторых практических аспектах проведения инфузионной терапии у хирургических больных:

1. У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, травма, сепсис, перитонит, панкреатит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови. В ответ на первоначальную гиповолемию (кровопотеря, перераспределение жидкости, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня вазопрессина, катехоламинов, активация ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия. Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции. Допустим, путем проведения инфузионной терапии гиповолемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить

инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и гипергидратации.

Внимание. Олигурия в послеоперационном периоде не всегда свидетельствует о наличии гиповолемии у пациента.

Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс. Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, иногда, в гиперволемию со всеми сопутствующими осложнениями – гипертензией, ухудшением газообмена, отеком легких и тканей. Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).

Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер.

Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартмент-синдрома (см.

стр. 271).

Заметим, что все пациенты – разные, и выраженность указанных нарушений сильно варьирует.

На сегодняшний день большинство специалистов считает, что гипергидратацию надо избегать, а умеренный отри-

цательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств со-

провождается меньшей летальностью

[4].

Как говориться, в данном случае лучше немного недолить, чем перелить. Вот только выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолемией, сразу после первичной стабилизации гемодинамики, снизьте скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и проведите комплексную оценку волемического статуса пациента.

Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения;

2.Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции [5]. Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов. Как уже было упомянуто выше, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который мы часто применяем при олигурии, ОРДС, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у больных с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина – за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации;

3.Введение значительных объемов рас-

твора натрия хлорида 0,9% часто со-

провождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду. И, по сравнению с совре-

менными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большей летальностью [6]. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рин-

гера-лактат, Хартмана, Стерофундин и

др.) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида. Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора натрия хлорида не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией;

4.Рекомендуется переливание эритро-

цитарной массы или крови, когда уро-

вень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемогло-

бина (< 100 г/л);

5.Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л). Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь). Но это – скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором;

6.Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) – см. стр. 90;

7. Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, фуросемид) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации – только отправные точки при выборе терапии.

Ориентировочная послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах

Потребность в воде (орально, или энтерально, или парентерально – 1.5-2.5 литра (худые – 40 мл/кг/сут, нормального питания – 35 мл/кг/сут, повышенного питания и старше 60 лет – 25 мл/кг/сут;

К этому добавляется перспирационные потери – 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С;

Суточная потребность натрия 50-100 ммоль;

Суточная потребность калия 40-80 ммоль;

Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.

Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:

отсутствие жажды, тошноты, одышки;

частота сердечных сокращений – 80100 уд в мин;

среднее АД – 75-95 мм рт. ст;

ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод. ст;

давление заклинивания легочной артерии – 8,4-12 мм рт. ст;

сердечный индекс – более 4,5 л/м2;

диурез не менее 60 мл/час или >0,5 мл/кг/час; мочевина крови 4-6 ммоль/л;