Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

PEEP, ЧД, ДО, инспираторный поток (Vinsp) – они нам понадобятся для работе в других режимах;

2.Решаем, обеспечивает ли выбранный режим адекватные параметры вентиляции и оксигенации. Если дыхательная недостаточность обусловлена тяжелым рестриктивным процессом в легких (ОРДС, тяжелая двухсторонняя пневмония, ателектазы), со снижением подат-

ливости легочной ткани (Cst < 30-35

мл/см вод. ст., в норме: 50-100 мл/см вод ст.) и плохо контролируемой гипоксемией, целесообразно перейти на режим вентиляции с управляемым давлением

(Pressure Control Ventilation) – PCV [4];

3.Определяемся с вопросом, нуждается ли пациент в сохранении самостоятельного дыхания? Если необходимость имеется, следует аппарат переключить на один из режимов, обеспечивающих возможность больному дышать самостоятельно.

Вентиляция с управлением по давлению – Pressure Control Ventilation

Преимущества по сравнению с режимом VCV

Инспираторный поток устанавливается в соответствии с потребностью больного, что облегчает синхронизацию дыхания пациента;

Ограничивает пиковое давление на вдохе;

Стабильное инспираторное давление в течение всего времени вдоха обеспечивает наиболее оптимальные условия для равномерной вентиляции пораженных зон легких;

Обеспечивает стабильную вентиляцию в случае утечек дыхательной смеси.

Главный недостаток режима: дыха-

тельный объем зависит от степени проходимости дыхательных путей и состояния легочной паренхимы.

Порядок работы

Переключаем аппарат ИВЛ в режим PCV. Современные аппараты обычно сохраняют при этом основные пара-

метры вентиляции из предыдущего режима (в данном случае VCV);

Устанавливаем начальный уровень Pcontrol в режиме PCV равным предыдущему давлению инспираторной пау-

зы (Pplat). Напомним, что Pinsp =

Pcontrol + PEEP Если ИВЛ сразу же начинается с PCV, то начальное Pcontrol устанавливают на уровне 14-20 см вод. ст. В любом случае максимальное контролируемое инспираторное давление Pinsp не должно превышать 32-34 см вод. ст;

В тех случаях, когда оптимальная концентрация кислорода не определена ранее, установите FiO2 на уровне 50-55 %;

Установите PEEP 5-6 см вод. ст;

Подбирая время вдоха (Ti = 1,2-2,5 с), устанавливаем соотношение вдоха к выдоху 1 : 1,5 - 1 : 1;

Включите потоковый триггер, если он имеется в аппарате, и установите значение чувствительности – 2 л/мин;

Выберите оптимальный дыхательный объем, частоту дыхания, инспираторный поток, ориентируясь на параметры, указанные в Таблице 1, см. стр. 221.

Убедитесь, что мониторируемый ДО находился в пределах 6-8 мл/кг;

Внимание. Большинство врачей режим PCV считают безопасным при рестриктивных поражениях легких, так как давление на вдохе ограничено.

На самом деле это не так. Высокий дыхательный объем, если режим вентиляции подобран неверно, оказывает столь же сильное повреждающее действие на легочную ткань, как и в режиме VCV.

Пациент нуждается в проведении вспомогательной вентиляции

Как уже было упомянуто выше, очень важно, чтобы дыхательная активность пациента была сохранена.

Практически все современные респираторы, вне зависимости от своего клас-

са сложности, имеют режим синхронизированной перемежающейся (периодической) принудительной вентиляции (SIMV

– Synchronized Intermittent Mandatory

Ventilation). В течение SIMV использова-

ние триггера позволяет синхронизировать доставку автоматических вдохов со спонтанным дыханием и дышать пациенту самостоятельно в промежутке между аппаратными вдохами.

Если Вы выполнили предыдущие рекомендации этого раздела и больному уже проводится вентиляция с управлением по объему или давлению, остается сделать совсем немного:

1.Включить режим SIMV;

2.Убедившись, что у пациента имеются попытки самостоятельного дыхания, снизить частоту аппаратных вдохов хотя бы до нижних рекомендуемых значений частоты дыхания – см. Табл 1. Или еще на 1-3 вдоха в минуту ниже этих значений. Типичная ошибка – когда при проведении SIMV оставляют ту же частоту дыхания, какая была установлена при проведении VCV или PCV . В таком случае, несмотря на то, что включен режим SIMV, вентиляция носит, фактически, принудительный характер.

3.Поскольку время вдоха изменилось, установите, меняя время вдоха (Ti = 1,2- 2,5 с), соотношение вдоха к выдоху 1 :

1,5 - 1 : 1;

4.Проверьте, что триггер срабатывает на попытку вдоха пациента. Ориентировочное значение чувствительности потокового триггера 1,5- 3 л/мин;

5.В большинстве современных моделей респираторов самостоятельный вдох пациента может быть поддержан увеличением давления – режим PS (pressure support). Названия могут быть разными: ASB (Assisted Spontaneous Breathing) для большинства моделей или «PSV» (Pressure support ventilation») на аппара-

тах фирмы Dräger. Сокращенное наименование режима вентиляции BIPAP + PS.

Для преодоления сопротивления эндотрахеальной трубки требуются весьма значительные значения давления поддержки, и для того, чтобы обеспечить оптимальный объем вдоха пациента 5-8 мл/кг, требуется подобрать давление

поддержки, обычно в интервале 8-16 см вод. ст; 7. Убедитесь, что пациент хорошо син-

хронизирован с респиратором, средний объем принудительного вдоха и самостоятельного вдоха находится в пределах 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного, а уровень SpO2 >90% но < 98%, при FiO2 < 60%.

Литература

1. А.С. Горячев, И.А. Савин. Основы ИВЛ, 2009, 254 стр. ISBN 5902943108, 9785902943105

2.С. В. Царенко. Практический курс ИВЛ. Издательство Медицина, 2007,153 стр

ISBN 5225038921, 9785225038922

3.О. Е. Сатишур. Механическая вентиляция легких. Издательство: Медицинская литерату-

ра. 2007 г. 352 стр. ISBN 978-5-89677-034-3, 985- 6332-08-7;

4.Campbell RS, Davis BR. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation: does it matter? Respir Care. 2002 Apr;47(4):416-24;

Неинвазивная вентиляция легких

В последнее десятилетие неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) стала терапией первой линии острой дыхательной недостаточности (ОДН) при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), кардиогенном отеке легких [1,2]. Активно изучается возможность применения НИВЛ при пневмониях, ОРДС, бронхиальной астме, нейромышечных заболеваниях, травмах грудной клетки, для лечения послеоперационной дыхательной недостаточности или в качестве одного из вариантов прекращения ИВЛ, хотя в этих случаях полученные результаты лечения дыхательной недостаточности – не однозначны [3].

Преимуществами НИВЛ, по сравнению с инвазивным методами ИВЛ (интубация, трахеостомия), заключается в том, что пациент сохраняет нормальные физиологические функции, такие как кашель, речь, глотание, самостоятельный прием пищи, позволяет избежать рисков, связанных с интубацией трахеи и травмой гортани, а также снизить ве-

роятность инфицирования дыхательных путей.

Отбор пациентов для проведения НИВЛ

Половина успеха в проведении НИВЛ – провести правильный отбор пациентов.

Показания:

Наличие нескольких или одного из признаков ОДН: обратимая гипоксемия, одышка в покое > 25/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH 7,20-7,35, PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст;

Наличие ясного сознания у больного и его готовность его сотрудничать с врачом;

Ясные перспективы, что проведение НИВЛ стабилизирует состояние пациента в течение ближайших часов или нескольких суток.

Противопоказания

Нежелание пациента сотрудничать с медицинским персоналом;

Нарушения сознания (кома, сопор или ажитация);

Тяжелая гипоксемия, резистентная к оксигенотерапии;

Остановка дыхания или ее вероятность;

Обильный трахеальный секрет и неспособность больного к его откашливанию (например, при наличии брохоэктазов, абсцесса); Опухоли головы и шеи;

Повреждения лицевого скелета; Невозможность плотного прилегания лицевой маски, что ведет к значительным утечкам воздуха.

Аппаратура для проведения НИВЛ

При проведении НИВЛ значительная утечка газовой смеси неизбежна, и поэтому желательно использовать респираторы, которые имеют опцию неинвазивной вентиляции легких. Конструкции аппаратов ИВЛ и алгоритм их использования сильно различаются у разных изготовителей. Воспользуйтесь инструкцией к респиратору, чтобы обеспечить пра-

вильную работу аппарата в режиме НИВЛ. Отметим, что необходимости в увлажнении дыхательной смеси при проведении НИВЛ нет.

Мониторинг

Проводится стандартный мониторинг: SpO2, ЧСС, частота дыхания, неинвазивное АД, ЭКГ. Капнографический контроль не эффективен, так как утечки газовой смеси слишком велики. Определение газов артериальной крови и параметры КОС: если такая возможность имеется, должны быть взяты через час после начала НИВЛ, чтобы подтвердить эффективность проводимой терапии.

Начало проведения НИВЛ

Внимание. Даже при тщательном отборе пациентов достаточно часто НИВЛ оказывается неэффективной или непереносимой больным процедурой. Нужно быть готовым для проведения инвазивной вентиляции. Набор для интубации трахеи должен быть приготовлен заранее.

Порядок проведения:

Больной, по возможности, должен находиться в сидячем или полусидячем положении;

Важно до начала проведения НИВЛ успокоить пациента, объяснить цель и порядок выполнения всех манипуляций;

Пациент должен сохранять возможность самостоятельно прекратить НИВЛ (например, в случае рвоты снять маску);

Первые 30-60 минут проведения НИВЛ имеют определяющее значение для конечного успеха процедуры. Поэтому все манипуляции должны выполняться под непосредственным контролем врача.

Установите маску. Чаще всего НИВЛ проводится через специальные лицевые или носовые маски. Причем в первые 24 часа настоятельно рекомендуется применять лицевую маску. Необходимо подобрать маску такого разме-