Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

модинамики) практически невозможно. Да и в дальнейшем, если есть такая возможность, парентеральное питание лучше не применять.

Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка

После стабилизации состояния назначают зондовое питание специальными смесями (Изокал, Нутрилан, Нутризон и др.) – см. стр. 233. Средняя величина суточного калоража – 25-30 ккал/кг;

Использовать без явной необходимости растворы ГЭКа и других синтетических коллоидов;

Назначать СЗП вместо альбумина с целью восполнения ОЦК. Свежезамороженная плазма должна применятся при клинически проявляющейся коа-

гулопатии, которую невозможно устранить другими методами.

Проведение респираторной терапии

Выбор медикаментозных средств для седации и синхронизации больного с респиратором осуществляется в соответствии с конкретной ситуацией и пристрастиями врача. Чаще используют следующие препараты: мидозолам, галоперидол, пропофол, наркотические анальгетики, кетамин. В более редких случаях требуется назначение мышечных релаксантов. Назначение мышечных релаксантов не должно быть рутинной процедурой и применяется при крайне тяжелом течение ОРДС;

При подтвержденном ОРДС, в большинстве случаев, уже в ранние сроки (2-5 сутки) целесообразно выполнить трахеостомию, так как это значительно облегчает проведение санаций трахеи (в том числе, и при помощи ФБС), да и уход за больным в целом; Повторные ФБС позволяют не только

контролировать состояние трахеобронхиального дерева, но и, путем смывов, получить материал для бактериологического и цитологического исследования.

Определение должной массы тела

(ДМТ):

Для мужчин: ДМТ (кг) = 50 + 0.91 (Рост

[см] – 152.4);

Для женщин: ДМТ (кг) = 45.5 + 0.91 (Рост

[cм] – 152.4);

Упрощенный вариант расчета для обоих полов: ДМТ (кг) = Рост [cм] – 100;

Внимание. Выберите режим принудительной вентиляции, контролируемой по объему

А.Установите начальные параметры вентиляции Установите дыхательный объем (ДО) 7

мл/кг ДМТ [5]; Установите частоту дыханий (ЧД) для

обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (МОД) (но не более 35/минуту);

Используйте большую, чем обычно, величину потока вдоха (IFR) (как правило, более 80 л/мин);

Проведение подбора величины дыхательного объема и частоты дыхания

Б. Произведите подбор ДО и ЧД Выберите ДО и ЧД для достижения компенсации pH и давления инспираторной паузы (Pplat) как описано ниже:

Контролируйте давление инспираторной паузы (Pplat) при длительности паузы 0.5 секунды каждые 4 часа и при каждом изменении ПДКВ или ДО. При необходимости, измените ДО следующим образом:

Если Pplat >30 cм вод. ст.: уменьшайте ДО по 1 мл/кг ДМТ (минимальное значение ДО = 4-6 мл/кг ДМТ);

Если Pplat <25 cм вод. ст. и ДО <6 мл/кг: увеличивайте ДО по 1 мл/кг ДМТ до достижения Pplat = 25 cм вод. ст., либо ДО = 8 мл/кг;

Если Pplat <20 cм вод. ст. и имеются спонтанные дыхательные движения, ДО может быть увеличен (обычно не требуется) по 1 мл/кг ДМТ до максимальных значений – 8-9 мл/кг ДМТ;

В. При необходимости, подберите параметры для достижения критерия pH: Критерий: pH артериальной крови = 7.30- 7.45.

При декомпенсированном ацидозе (pH = 7.15-7.30). Увеличьте ЧД до достиже-

ния pH >7.30 либо PaCO2 < 25 (макси-

мальное значение ЧД = 35/мин); При резко декомпенсированном ацидо-

зе (pH <7.15). Увеличьте ЧД до 35/мин. Если pH остается <7.15, ДО надо постепенно увеличить (по 1 мл/кг ДМТ) до достижения pH >7.15 (при этом критерий Pplat во внимание не принимается);

При алкалозе (pH >7.4) по возможности уменьшите ЧД;

Г. Подберите приемлемое соотношение вдох/выдох Выберите скорость потока и форму

вдоха для достижения I:E в интервале

1:1.0 - 1:2.0;

Подбор оптимальной оксигенации

Д. Подбор оптимальной оксигенации Критерии минимальной артериальной оксигенации: PaO2= 55-80 мм рт. ст., ли-

бо SpO2=88-95%;

Используйте приведенное пошаговое увеличение соотношения фракции кислорода и ПДКВ (FiO2/PEEP) для достижения критерия минимальной артериальной оксигенации:

Дополнительные методы респираторной поддержки

Если указанные выше мероприятия не позволяют поддерживать оксигенацию на приемлемом уровне, пробуют использовать:

Инвертированное соотношение вдох/выдох. Углубляют седацию и ступенчато увеличивают соотношение вдох/выдох до 1,5 :1; 2:1, 3:1 до получения приемлемых значений оксигенации;

ИВЛ в положении лежа на животе.

Перевод пациента в положение лежа на животе часто улучшает показатели РаO2, PaO2/FiO2, SpO2. Это может быть объяснено перераспределением кровотока в области с лучшими показателями вентиляции. Но иногда возможен и обратный эффект. Кроме того, положение на животе может улучшить дренаж секрета из трахеобронхиального дерева. Выполнение этого приема показано и пациентов с резистентной гипоксемией и высокими значениями PEEP. Улучшения оксигенации проявляется приблизительно через 30 мин после поворота и может оставаться повышенной несколько часов. В среднем, сеанс проводится в течение 5-7 часов. Оптимальный интервал между сеансами 6-8 часов. Однако, в большинстве случаев, ограничиваются одним поворотом в дневное время, т.к процедура достаточно трудоемка. При обратном повороте пациента возможно дальнейшее улучшение газообмена, его ухудшение или отсутствие изменений в течение большего или меньшего периода времени. Для выполнения этого приема надо иметь два валика (из мягкого материала, используя, например, простыни), высотой 10-15 см. Один валик укладывают под верхнюю часть грудной клетки (на уровне плечевых суставов), другой – под таз больного на уровне тазобедренных суставов. Противопоказания: отсутствие достаточного количества персонала (при вы-

полнении этой процедуры должно быть задействовано не менее 5 человек), недавно выполненные операции на брюшной, грудной полости, травма, беременность в поздние сроки, ожирение.

ИВЛ в положении лежа на боку.

Более доступная и достаточно эффективная процедура. Больной должен находиться в положении на боку с максимально приподнятым головным концом кровати (до 45 градусов). Периодически положение больного в кровати меняют: положение на одном боку – положение на спине – положение на другом боку. Наибольший эффект достигается, если пациент в положении на боку находится не менее 18 часов в сутки.

Прекращение ИВЛ

К прекращению ИВЛ приступают после излечения основного заболевания, и регресса ОРДС:

Pa O2/Fl O2 >200 мм рт. ст; PEEP <5 см вод. ст;

Минутная вентиляция <15 л/мин; Пациент предпринимает попытки спонтанного дыхания, хорошо откашливает мокроту во время санации трахеи;

Параметры гемодинамики должны быть стабильными (без введения вазопрессоров);

Должны быть устранены грубые нарушения водно-электролитного и КОС обмена;

Больной в момент проведения данной процедуры не должен находиться под воздействием седативных средств.

Удалите секрет из трахеи и переведите больного в удобное для него положение (чаще – сидячее или полусидячее).

Внимание. Процедуру прекращения ИВЛ не начинайте позднее 12 часов утра.

Внимание. Обеспечьте достаточный мониторинг (по крайней мере, АД,

ЧД, SpO2, ЭКГ) и непрерывное наблюдение за пациентом.

Шаг 1. Проведение предварительного тестирования.

Не отсоединяя больного от респиратора, переведите больного на самостоятельное дыхание без поддержки давлением при FiO2< 0.40.

Через одну минуту определите параметры спонтанного дыхания больного: ЧД и ДО (в литрах.).

Если полученное соотношение ЧД/ДО>100, больной вновь переводится на управляемое дыхание. Вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу на следующее утро.

Отлучение больного от респиратора

При соотношении ЧД/ДО <100 приступают к отлучению больного от респиратора.

Правомерны, и используются на практике, самые различные методики отучения от респиратора. Во многом это зависит от традиций, особенностей оснащения отделения, навыков врача.

Но наиболее эффективными (из доступных), обеспечивающими минимальное время восстановления, признаны режимы: поддержки давлением (PS) и постоянного положительного давления

(CPAP).

Считается, что режим PS наиболее комфортен для пациентов.

Шаг 2. Проведение пробы на эффективность спонтанного дыхания в режиме поддержки:

Проводится в течение 30-120 мин. Используйте (на ваш выбор) один из режимов:

Проба в режиме поддержки давлением (PS)

Установите FiO2 =0.40;

Установите величину поддержки давлением на основании данных ЧД во время пробы с самостоятельным дыханием:

Если ЧД во время пробы <25: установите PS = 5 см вод. ст;

Если ЧД во время режима CPAP = 2535: установите PS = 10 см вод. ст. Через 1-3 часа, при отсутствии признаков нарастающей дыхательной недостаточности, снизить давление поддержки до 5 см вод. ст; Через 30-120 мин проверьте результаты пробы.

Проба в режиме постоянного положительного давления (CPAP).

Установите: CPAP = 5 см вод. ст. и FiO2

= 0.40;

Через 30-120 мин проверьте результаты пробы.

Шаг 3. Оценка пробы Если у больного имеется один из пе-

речисленных ниже признаков, требу-

ется продолжить ИВЛ и повторить пробу на следующий день.

Признаки дыхательной недостаточности: ЧД >35/мин;

SpO2 <90% и/или PaO2 <60 мм рт. ст;

Соотношение ЧД/ДО>100; Пульс >140 или его изменение более чем на 20%;

САД >180 мм рт. ст. или < 90 мм рт. ст;

Значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

Парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании;

Обильное потоотделение; Жалобы на одышку;

Шаг 4. Продолжение респираторной поддержки

При отсутствии жалоб, стабильном состоянии больного, продолжить применение выбранного способа респираторной поддержки.

Шаг 5. Прекращение респираторной поддержки

Приблизительно через два-три часа можно сделать попытку убрать поддержку и перевести больного на самостоятельное дыхание;

Если признаки дыхательной недостаточности (см. выше) появляются, поддержку возобновляют и продолжают, обычно, до следующего утра.

После перевода больных на самостоятельное дыхание, ряд пациентов (при SpO2 <90%) в течение нескольких часов могут нуждаться в оксигенотерапии через носовые канюли. Скорость подачи кислорода 2-4 литра в минуту.

Литература

1.The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS // JAMA. Published online May 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.5669.

2.Набатов М. С., Новое определение острого респираторного дистресс-синдрома: Берлинские критерии. Конец острому повреждению легких http://www.criticalcare.kiev.ua/analysis/ardsanalysis/7

3.The ARDS Network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342: 1301.

4.Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui X, Natanson C (2002) Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med 166: 1510.

5.Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR. A randomized controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic acute lung injury patients. Crit Care Med 2005; 33(8): 1681-87.

6.Perkins et al.The Beta-Agonist Lung Injury Trial (BALTI): A Randomized Placebo-controlled Clinical. Crit. Care Med..2006; 173: 281-287.

7.Власенко А. В., Остапченко Д. А., Мещеряков Г. Н., Марченков Ю. В., Осипов П. Ю. Выбор параметров искусственной вентиляции легких у больных с острым респираторным дистресссиндромом. Анестезиол. и реаниматол., №6, 2004

Тяжелая легочная гипертензия

Легочная гипертензия (ЛГ) – это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочно-

го сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов.

Нормальное среднее давление в легочной артерии составляет 8-20 мм рт. ст. в покое. Диагноз ЛГ определяется при среднем давлении в легочной артерии более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при физической нагрузке [1].

Принято выделять следующие классы легочной гипертензии:

1)легочная артериальная гипертензия (сюда входит идиопатическая легочная гипертензия, семейные формы, синдром Эйзенменгера, легочная гипертензия, ассоциированная с портальной гипертензией, ВИЧ инфекцией и др.);

2)легочная гипертензия, ассоциированная с патологией левых отделов сердца (поражение клапанов левого желудочка и др.);

3)легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией (ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких, синдром ночного апноэ и др.);

4)легочная гипертензия вследствие хронических тромботических и/или эмболических поражений;

5)смешанные состояния (саркоидоз, гистиоцитоз Х и др.).

Как видно из классификации, легочная гипертензия встречается и осложняет течение весьма широкого круга заболеваний. Например, она регистрируется у каждого пятого пациента с ХОБЛ. И это обстоятельство следует учитывать при проведении лечения заболевания, которое привело к развитию ЛГ.

Но мы более подробно остановимся на двух представителях класса легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), так как в последние годы появился ряд новых препаратов для лечения этих прогностически неблагоприятных заболеваний.

Идиопатическая легочная гипертензия

По современным оценкам экспертов, частота случаев идиопатической легочной гипертензии (ИЛГ) составляет около 15-25 случаев на 1 млн. населения. Заметим, что хотя больных с идиопатической легочной гипертензией немного, все они рано или поздно поступают для лечения в ОРИТ. Чаще всего это бывает в период декомпенсации заболевания или после хирургических вмешательств. А также при возникновении у них сопутствующих, чаще инфекционных, заболеваний. Болезнь дебютирует у женщин в возрасте 20-30 лет, и в 30-40 лет – у мужчин. ИЛГ плохо поддается консервативному лечению, средняя продолжительность жизни с момента диагностики заболевания – около трех лет. Трансплантация легких остается единственным радикальным методом лечения ИЛГ;

Синдром Эйзенменгера

Синдром Эйзенменгера – необрати-

мая легочная гипертензия с двунаправленным сбросом крови или сбросом справа налево через открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки или дефект межжелудочковой перегородки. Частота синдрома Эйзенменгера составляет приблизительно 3 % от всех врожденных пороков сердца.

Диагностика

Сразу условимся, что речь пойдет о IV функциональном классе (NYHA) – пациенты отмечают признаки правожелудочковой недостаточности. Одышка, усталость присутствуют в покое, небольшая физическая активность вызывает слабость, боль в грудной клетке, головокружение, кашель с кровью, разнообразные нарушения ритма. Риск гибели в случае развития осложнений очень высок; В большинстве случаев больные с эти-

ми формами ЛАГ в ОРИТ поступают уже с установленными диагнозами.