Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

общий белок крови 55-80 г/л; уровень альбумина крови 35-50 г/л; глюкоза крови 4-10 ммоль/л; гематокрит 25-45%.

Диагностический тест на наличие гиповолемии

Когда диагноз гиповолемии вызывает сомнение и ЦВД не повышено, можно провести тест с быстрой инфузионной нагрузкой (в/в ввести за 10-15 мин 200 мл коллоида или кристаллоида). Параметры гемодинамики определяют до, и через 15 минут после, инфузии. Повышение АД, уменьшение ЧСС, улучшение наполнения капилляров и незначительный рост ЦВД подтверждают наличие гиповолемии у пациента. При необходимости, тест можно несколько раз повторить.

Отсутствие дальнейшего улучшения параметров гемодинамики будет указывать, что оптимальная степень волемии достигнута.

Литература

1.Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.

2.Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала".

3.Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo D, Allison S, Carlson G, Gore M, et al. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients, 2011.

4.Pearse RM, Ackland GL. Perioperative fluid therapy. BMJ 2012;344:e2865 doi: 10.1136/bmj.e2865

5.Robert G Hahn. Why are crystalloid and colloid fluid requirements similar during surgery and intensive care? European Journal of Anaesthesiology 09/2013; 30(9):515-8. DOI:10.1097/EJA.0b013e328362a5a9

6.Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to plasma-

lyte. Annals of Surgery 2012;255(5):821-9.

Искусственное питание

Уже начиная с 3-4 суток голодания, источниками энергии становятся тканевые белки. Первыми мобилизуются лабильные белки желудочно-кишечного тракта и циркулирующей крови, затем распадаются белки внутренних органов и мышц и последними – белки нервной системы [1].

Искусственное питание (ИП) может быть энтеральным (зондовым) или парентеральным.

Показания для проведения искусственного (энтерального и парентерального) питания

Если пациент в течение 2-3 суток не сможет приступить к самостоятельному приему пищи;

Если имеется белково-калорийная недостаточность, и она не может быть ликвидирована пероральным приемом пищи.

Основные признаки белковокалорийной недостаточности

Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющегося заболевания, составляющая 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца [1,2];

Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;

Индекса массы тела < 19 кг/м²; Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле: ИМТ кг/m²= m/h²

где: m – масса тела в килограммах; h – рост в метрах;

Противопоказания к проведению искусственного (энтерального и парентерального) питания

Гипоксия, которую не удается компенсировать ИВЛ: PaO2 < 50 мм рт. ст.,

SpO2 <90%;

Ацидоз рН < 7,2; Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;

PaСO2 > 80 мм рт. ст;

Первые 24-48 часов после тяжелой травмы, обширных операций; Умирающие пациенты.

Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при проведении искусственного (энтерального и парентерального) питания

Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии [1,2].

Внимание. При расчетах потребности энергии используется не реальная масса тела больного, а идеальная.

Предлагаем формулу расчета суточной потребности энергии вне зависимости от пола пациента:

Суточная потребность энергии в ккал/кг

= 25 × (Рост (см) – 100);

Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров.

Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100-150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота.

Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять

20:30:50%.

Если нет выраженного исходного дефицита массы тела, на указанный уровень потребления энергии и белка сле-

дует выходить постепенно, за 3-5 суток.

При активизации катаболических процессов (например, при ожоговой болезни) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40-100%.

При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.

Лабораторный контроль при проведении искусственного (энтерального и парентерального) питания

Общий анализ крови, мочи;

Электролитов крови (Na, К, Мg, фосфаты); Глюкоза крови;

Уровень белка крови; Альбумин крови; Уровень липидов крови. МНО.

Уровень альбумина в крови – далеко не самый надежный показатель адекватности питания. Он может снижаться при кровопотере, острых воспалительных заболеваниях, а не только при белковой недостаточности. Более чувствительными методами (но и менее доступными) является определение уровня короткоживущих сывороточных белков: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина.

При парентеральном питание особенно важно следить за уровнем электролитов и липидным профилем. Сначала исследования проводят ежедневно, при необходимости корректируя скорость и объем введения питательной смеси.

МНО также может меняться – при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.

Азотистый баланс определяют в не-

которых случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка содержится 1 г азота.

Собирают суточную мочу, определяют суточную экскрецию азота мочевины и рассчитывают азотистый баланс по

формуле. Азотистый баланс = введенный белок (г)/ 6,25 - азот мочи (г) + (поправочный коэффициент г/сут).

Питательные смеси (включая гомогенизированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе моло-

Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный),

Внимание. Стандартные питательные смеси (1 ккал/мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.

Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно – в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.

В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины – приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более, чем 125 мл/час, нецелесообразно.

При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.

Питание через зонд при еюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч.

Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей.

Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополни-

Причинами увеличения остаточного объема содержимого желудка (ОСЖ) может быть парез желудка, кишечника, стеноз привратника или обструкция тонкой кишки, прием препаратов, ослабляющие моторику ЖКТ (опиоиды, M- холиноблокаторы, катехоламины и др.).

Понятно, что накопление жидкости и пищи в желудке увеличивает вероятность рвоты, регургитации, существенно увеличивает риск развития аспирационных осложнений.

Внимание. Динамический контроль за остаточным объемом содержимого желудка – обязательный компонент правильно проводимого энтерального питания.

Вот как это положение правильно реализовать [3]:

Для определения остаточного объема желудочного содержимого в реальном масштабе времени, доступным способом является аспирация желудочного содержимого шприцом большого объема (по меньшей мере, 60 мл), или опускание конца открытого зонда в емкость, расположенную ниже уровня кровати;

Проверяйте ОСЖ каждые 4 часа в течение первых 48 часов при проведении внутрижелудочного кормления пациента. После того как цель энтерального питания достигнута (удается обеспечить введение пациенту 70-100% смеси в сутки), контроль ОСЖ у больных не в критических состояниях может проводиться реже – каждые 6-8 часов. Однако у пациентов в критических состояниях он должен проводиться каждые 4 часа; Если ОСЖ > 250 мл после второго из-

мерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;