Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Лечение

Внимание! Независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная ЭКС.

В качестве неотложной меры используют атропин по 0,5-2 мг в/в, в/м, но с его помощью устранить АВ-блокаду удается далеко не всегда. И лишь на короткое время.

Полная АВ-блокада

Полная АВ-блокада проявляется тем, что импульсы вообще не проводятся с предсердий на желудочки – см.Рис. 10. Уровень блокады – АВ-узел (врожденная полная АВ-блокада) либо пучок Гиса или его ножки (приобретенная полная АВблокада).

Причины: ИБС (в том числе – инфаркт миокарда), побочное действие лекарственных средств, болезнь Ленегра, реже – инфильтративные (амилоидоз, саркоидоз, метастазы в сердце), ревматические (полимиозит, системная склеродермия, ревматоидный артрит) и инфекционные болезни (болезнь Чагаса, лаймская болезнь), аортальный стеноз с выраженным обызвествлением клапана, инфекционный эндокардит.

При недостаточной частоте замещающего ритма характерны следующие жалобы: дурнота, стенокардия, обмороки.

Наблюдается АВ-диссоциация (отсутствие связи между сокращениями предсердий и желудочков), правильный замещающий АВ-узловой или, чаще, идиовентрикулярный ритм, частота предсердных сокращений выше, чем желудочковых.

Рисунок 10. Атриовентрикулярная блокада 3 степени.

Лечение

Обычно показана постоянная ЭКС, за исключением случаев, когда причины АВ-блокады удалось устранить.

При замещающем ритме с широкими комплексами QRS, показано проведение временной ЭКС, так как велика вероятность внезапной смерти.

Если замещающий ритм представлен узкими комплексами QRS и нарушений гемодинамики нет, временная ЭКС не требуется;

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса – один из факторов риска смерти от сердечнососудистых болезней.

Лечения обычно не требует. Если блокада левой ножки пучка Гиса возникает при инфаркте миокарда, на 48-72 ч устанавливают электрод для временной ЭКС.

Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Лечение. Если блокада развивается при инфаркте миокарда, устанавливают электрод для временной ЭКС. При возникновении полной АВ-блокады, даже кратковременной, показана постоянная ЭКС.

Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.

Высок риск полной АВ-блокады. Лечение

– временная, затем постоянная ЭКС.

Литература

1.Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №4

1.Верткин А.Л., Талибов О.Б. Рекомендации по ведению нарушений ритма на этапе скорой медицинской помощи. Consilium-medicum:Том 06/N

11/2004

2.Бунин Ю.А. Неотложная терапия пароксизмальных тахиаритмий. Consilium-medicum:Том

07/N 11/2005

3.Боттерон Г., Смитт Дж. Тахикардии с широкими комплексами. Consilium-medicum: Том 3/N

2/2001

Артериальная гипертензия в практике анесте- зиолога-реаниматолога

Согласно единым международным критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артериальная гипертензия (АГ) определяется как состояние, при котором САД составляет 140 мм рт. ст. или выше, и/или ДАД

– 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.

Таблица 1. Степени артериальной гипертензии:

Медикаментозные препараты, применяемые для лечения АГ, и средства для анестезии, взаимодействуя, могут приводить к развитию резистентной гипотензии и других интраоперационных осложнений.

Критерием правильно подобранной медикаментозной гипотензивной терапии для планового хирургического вмеша-

тельства является нормальный возрастной уровень АД больного с отклонением в пределах ±20%.

Еще одним важным условием безопасного проведения анестезии является время, в течение которого нормализация АД была достигнута. Организму пациента надо достаточно много времени, чтобы адаптироваться к пониженному уровню АД. Например, у больного с артериальной гипертензией 3 степени, используя в/в вазодилататоры, можно за несколько десятков минут «нормализовать» давление. И если такому пациенту начать проводить, скажем, эпидуральную анестезию, то вероятность развития неуправляемой гипотензии, инсульта, инфаркта резко возрастет.

В зависимости от уровня АД, выделяют степени артериальной гипертензии – см. Таблица 1.

Периперационная артериальная гипертензия

Предоперационный период

Артериальная гипертензия встречается очень часто, особенно среди пациентов пожилого возраста – > 40%.

Артериальная гипертензия 1-2 степени в незначительной степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений во время анестезии. Более высокие значения АД сопровождаются ростом числа осложнений.

У плановых больных с АГ 3 степени (САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД>110 мм рт. ст.) рассмотреть возможность отложить вмешательство с целью оптимизации терапии АГ.

Внимание. Недопустимо проведение форсированной коррекции артериальной гипертензии 2-3 степени перед плановой операцией за 1-2 дня. И тем более – за несколько часов.

Нужно, по крайней мере, две-три недели для подбора оптимальной гипотензивной терапии. Кстати, стандарты лечения артериальной гипертензии отводят для этих целей, по крайней мере, месяц

[1].

Надо ли прерывать прием гипотензивных препаратов перед операцией?

Среди специалистов нет единого мнения, надо или нет прерывать прием гипотензивных препаратов накануне вмешательства.

Например, в больнице, где я работаю, пациенты продолжают получать гипотен-

зивные препараты в обычном режиме до момента оперативного лечения. И в принципе, особых проблем во время проведения анестезиологического пособия в связи с такой тактикой ведения пациента не возникало.

Но на сегодняшний день большее распространение получил несколько иной подход, который обеспечивает, по мнению авторов, лучшую гемодинамическую стабильность пациента во время проведения анестезии [2]:

Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II, назначенные по поводу АГ должны быть временно отменены за 24 часа до операции;

Ингибиторы АПФ или антагонисты

ангиотензина II не должны отменять-

ся, если пациенты получают этот препарат по поводу СН или дисфункции левого желудочка;

Больным следует продолжить прием

бета-адреноблокаторов в обычном ре-

жиме; Мочегонные препараты не назначают

в день операции;

натрия, пропофол, мидазолам, диазепам и т.д).*

*Примечание: Повышение АД во время интубации – это отдельная анестезиологическая проблема и в данном случае мы ее не рассматриваем.

При проведении внутривенной анестезии, в качестве анестетика выбираем пропофол, тиопентал натрия, т.е. препараты, не повышающие АД;

Снижать медикаментозно давление перед проведением эпидуральной и спинальной анестезии, по понятным причинам, не надо. Достаточно усилить седацию (пропофол, мидазолам, диазепам);

При блокаде периферических нервов

– в анестетик можно добавить в качестве адъюванта клонидин, который улучшит качество анестезии и одновременно – несколько снизит АД. Но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно включения в премедикацию атарактиков

(диазепам, мидазолам).

Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией

Основная задача – поддержание оптимального уровня АД во время операции. Если нет специальных показаний, то ориентируются на «рабочий» уровень АД больного ±20%. У пациентов старше 80 лет САД желательно не снижать менее 150 мм рт. ст.

Артериальное давление во время анестезии у больных с АГ может быть

подвержено значительным колебани-

ям. Оно может не только резко повышаться, но и столь же резко снижаться. В целях профилактики применяют ряд приемов:

Если планируется проведение управляемой вентиляции, то за 2-3 минуты до интубации вводят повышенную дозу анальгетика (например, фентанил 3-5 мкг/кг) и проводят индукцию препаратом, который не повышает АД (тиопентал

Интраоперационная гипотензия у больных с артериальной гипертензией

Резкое снижение АД у больного чревато различными осложнениями, связанными с недостаточным кровоснабжением различных органов – инсульт, ишемия миокарда, почечная недостаточность и т.д.

Следует иметь ввиду, что на фоне гипотензивной терапии, традиционно применяемые для коррекции гипотензии вазопрессоры – эфедрин и фенилэфрин могут быть неэффективными. В этом случае для лечения гипотензии используют эпинефрин (Адреналин), норэпинефрин (Норадреналин) или ва-

зопрессин.

Интраоперационная артериальная гипертензия

Принято считать периоперационной артериальной гипертензией состояние,

при котором систолическое АД во время операции, и в палате постнаркозного пробуждения, соответствует одному из следующих условий:

превышает предоперационный уровень на 50 мм рт. ст;

превышает 200 мм рт. ст;

требует внутривенного введения гипотензивных препаратов.

Наиболее частой причиной периоперационной гипертензии служит активация симпатической нервной системы, в сочетании с недостаточной глубиной блокады ноцицептивной стимуляции во время анестезии и операции.

Поэтому традиционным методом купирования интраоперационной гипертен-

зии является углубление анестезии с

помощью ингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков и бензодиазепинов.

Очень удобно для этих целей использовать пропофол (болюс по 25-50 мг до достижения эффекта, затем, при необходимости, перейти на непрерывное введение). Он действует быстро, имеет короткий период полувыведения, хорошо сочетается практически со всеми препаратами для наркоза.

Во многих случаях может быть применен магния сульфат в дозе 2-5 г на введение, ввести за 10-15 минут. Препарат не только мягко снижает АД, но заметно уменьшает потребность в анальгетиках во время операции, и в раннем послеоперационном периоде, улучшает качество анестезии.

В резистентных к указанной терапии случаях, а также в случаях, когда АД надо быстро снизить, применяют гипотензивные средства с коротким периодом полувыведения – см. Таблицу 2.

Таблица 2. Гипотензивные препараты для внутривенного введения

Послеоперационная гипертензия

Внимание! Если больной длительно получал бета-адреноблокаторы или агонисты альфа-адренорецепторов, например клонидин (клофелин), то прием указанных препаратов следует продолжить и после операции, иначе возможно развитие синдрома отмены с резким повышением АД.

В первую очередь обращают внимание на поддержание адекватной анальгезии.

В наиболее ранние сроки следует возоб-

новить прием тех гипотензивных

средств, какие были эффективны у данного больного до операции. В вы-

боре препарата может помочь приводимая ниже Таблица 3.

Однако рутинное назначение антагонистов кальция не рекомедуется, так как ассоциируется с повышенным риском послеоперационных сосудистых осложнений.