Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Внимание! Больные с выявленным ИЭ должны проходить обследование в специализированных кардиохирургических стационарах.

Консервативное лечение больных с ИЭ в кардиологических отделениях менее эффективно. Особенно неблагоприятно протекают стафилококковые, грибковые

эндокардиты, а также эндокардиты протеза клапана. Эти виды ИЭ сопровождаются частыми сосудистыми осложнениями – инсультами, эмболиями крупных артерий, септическими инфарктами легких, почечными поражениями.

Внимание. После идентификации возбудителя, воспользуйтесь официальными рекомендациями по лечению инфекционного эндокардита

[1,2,4].

Эмпирическая антибактериальная терапия

Но далеко не у всех больных удается определить этиологию возбудителя. Также при тяжелом течении ИЭ начало антибактериальной терапии не может быть отложено до получения результатов микробиологического исследования крови. В таких случаях антибактериальную терапию назначают эмпирически, с учетом того, что наиболее часто (до 90%) ИЭ вызывают возбудители следующих групп: стрептококки, стафилококки и энтерококки.

Существует множество рекомендаций различного уровня по эмпирической терапии ИЭ. В том числе – отечественные [2]. Но если подходить к проблеме с точки зрения безопасности пациента, в условиях, когда мониторинг концентрации антибиотиков в крови не проводится,

рекомендации British Society for Antimicrobial Chemotherapy представляются

Положительный ответ = 1 баллу.

Интерпретация полученных результатов по шкале CURB-65

Рекомендации по лечению тяжелой внебольничной пневмонии

Крайне тяжелая пневмония

При CURB-65 = 4-5 баллов, или АРAСНЕ-II >25 баллов, или SOFA>8 баллов:

Начинайте лечение, как при септическом шоке (см. стр. 250);

Приподнятое положение головного конца кровати на 35-45 градусов – после стабилизации гемодинамики.

Если оксигенотерапия не обеспечивает приемлемые параметры оксигенации

(РаO2 > 70 мм рт. ст., SрO2 > 92%), ис-

пользуют различные варианты респираторной поддержки – см. стр. 218, 223;

Назначьте наиболее эффективную антибактериальную терапию:

В качестве стартовой терапии – руководствуйтесь приведенными в таблице рекомендациями;

или назначьте в/в ванкомицин + ме-

ропенем + макролид; или в/в цефтаролин фосамил + мак-

ролид. Цефтаролин (Зинфоро) является предстваителем пятого поколения цефалоспоринов, активен в отношении метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA).

Мы предлагаем использовать последние две комбинации потому, что нет

никакой удовлетворенности результатами лечения тяжелой пнев-

монии с использованием традиционных стартовых схем антибактериальной терапии – летальность очень высока. Теоретически, предложенные комбинации должны обеспечить максимальную эффективность антибактериальной терапии.

Заметим, что, как правило, времени для смены антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии при этой форме пневмонии все равно не остается.

В менее тяжелых случаях руковод-

ствуйтесь приведенными ниже рекомендациями:

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз;

Препаратами выбора стартовой терапии являются внутривенные цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения

(кларитромицин, спирамицин, азитромицин).

Внимание. Эритромицин в настоящее время не рекомендуется использовать в лечении ВП [1];

Настоятельно не рекомендуем использовать монотерапию фторхинолонами,

втом числе и респираторными, в ле-

чении ВП любой тяжести.

Наш собственный опыт лечения тяжелой внебольничной пневмонии (3-5 баллов по шкале CURB-65) левофлоксацином принес обескураживающий результат – все 12 пациентов потребовали дополнительного назначения другого антибиотика (или его замены). Причина низкой эффективности левофлоксацина (Таваника) осталась неясной, но мы перестали использовать этот препарат в лечении тяжелых ВП. Не так давно это наблюдение было подтверждено исследованием, где оценивалась эфективность респираторных фторхинолонов и комбинаци бета-лактамов и макролидов

влечении тяжелой ВП с септическим шоком [2]. Комбинированная терапия оказались значительно эффективней.

Кроме этого, учитывая широкую распространенность туберкулеза легких, прием фторхинолонов может маскировать его проявления и способствовать росту резистентных форм упомянутого заболевания [4].

При стартовой терапии фторхинолоны могут назначаться в качестве второго

препарата, если имеется аллергия к бе- та-лактамам или макролидам [3].

Замечу, что изложенный в этом пункте подход противоречит рекомендациям по лечению ВП Российского респираторного общества, где респираторные фторхинолоны считаются оптимальным выбором в качестве препарата для стартовой терапии для многих категорий больных [1].

Но очень близок к совместным реко-

мендациям Chest Societ и Department of Pulmonary Medicine, National College of Chest Physicians Indian [4].

Есть еще один аспект, который не упоминается в руководствах по лечению пневмонии, но с чем мы постоянно сталкиваемся – плохое качество и фальсификация антибактериальных средств. Так что и по этим соображениям комбинированная антибактериальная терапия представляется более предпочтительным вариантом.

Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях

Выбор антибиотика при лечении внебольничных пневмоний у госпитализи-

рованных больных, в зависимости от клинической ситуации – см. Табл. 1 [5]. Дозировки препаратов – см. Таблица 3.

Стр.187.