Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Основные подходы к выбору антигипертензивной терапии

применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата (с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты);

Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости;

использовать эффективные комби-

нации небольших доз антигипертензивных препаратов с целью макси-

мального снижения АД при минимальных побочных эффектах;

Это означает, что при неэффективности одного препарата предпочтение отдается добавлению малой дозы вто-

рого препарата, а не повышению до-

зировки исходного;

проводить полную замену одного класса препаратов, на другой класс препаратов: при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства.

Рекомендуемые приоритетные комбинации гипотензивных препаратов

1.Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретик;

2.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретик;

3.Антагонисты рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция;

4.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонист кальция;

5.Антагонист кальция + диуретик.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

Все ситуации, при которых требуется в той, или иной степени, быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы:

Первая – группа заболеваний и состояний где, требуется экстренное (в течение 1-2 часов) снижение артериального давления.

В эту же группу входит осложненный

(с поражением органов-мишеней) гипертонический криз – внезапное (часы)

и значительное повышение АД по отношению к привычному для больного уровню.

Повышение АД ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ор- ганов-мишеней:

нестабильной стенокардии; инфаркту миокарда;

острой левожелудочковой недостаточности; расслаивающей аневризме аорты; эклампсии;

геморрагическому инсульту; отеку соска зрительного нерва;

при травме или поражении другого генеза центральной нервной системы;

у больных во время операции и в послеоперационном периоде при угрозе кровотечения и в некоторых др. случаях.

Парентеральные препараты, применяемые для экстренного снижения артериального давления

Используют парентерально вводимые препараты – см. Таблицу 2.

нитропрусид натрия (подходит для большинства случаев резистентной гипертензии);

нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда); эналаприл (предпочтителен при наличии СН);

эсмолол (предпочтителен при поражениях ЦНС);

фентоламин (при подозрении на феохромоцитому);

фуросемид (предпочтилен при гиперволемии, острой недостаточности ЛЖ); магния сульфат (предпочтилен при

эклампсии);

Рекомендации

Во избежание ишемии ЦНС, почек и миокарда, не следует снижать АД слишком быстро. САД должно быть снижено на 25% от исходного уровня за первые 2 часа, и до 160/100 мм рт. ст. – в течение последующих 2-6 часов;

В первые два часа от начала гипотензивной терапии, контролируйте АД каждые 15-30 мин. Дозировку препарата подбирают индивидуально. Предпочтение отдают препаратам (при отсутствии противопоказаний) с коротким периодом полувыведения.

Вторая группа, куда собственно относятся все остальные случаи повышения АД, когда оно должно быть нормализовано в течение нескольких часов.

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов,

требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства.

Оно может купироваться перораль-

ным приемом препаратов с относи-

тельно быстрым действием (бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).

Внимание! Парентеральный путь приема гипотензивных средств должен быть скорее исключением, чем правилом.

Пероральные препараты, применяемые для срочного снижения артериального давления

Несколько типичных примеров таких назначений:

каптоприл 25-50 мг внутрь. Показан при умеренном повышении АД у больных без высокой симпатической активности;

моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг внутрь. Эффективен при повышении АД у больных с высокой симпатической активностью;

нифедипин 10-20 мг сублингвально (разжевать), при отсутствии эффекта повторить прием через 30 минут. Показан при умеренном повышении АД у больных без высокой симпатической активности; пропранолол 40 мг сублингвально

(или принять внутрь и запить стаканом теплой воды). Показан при сочетании артериальной гипертензии с тахикардией;

Литература

1.Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. – 2010. – №

3.– С. 5–26.

2.Fleisher, LA, et al., ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary, Circulation, Oct 23, 2007, 1-26.

Инфекционный эндокардит, эмпирическая антибактериальная терапия

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это внутрисосудистая инфекция, при которой происходит фиксация бактерий на различных участках эндокарда с формированием инфицированных вегетаций – образований, состоящих из микробных колоний, тканевого детрита, фибрина, форменных элементов крови. Что приво-

дит к перфорации, деформации и развитию недостаточности клапана. Чаще всего поражаются аортальный и митральный клапаны, реже – трикуспидальный и клапан легочной артерии. Вегетации и клапанные поражения становятся источником эмболов [1,2].

Причиной ИЭ могут быть бактерии, грибы, вирусы, риккетсии, хламидии, микоплазма и др. Поэтому результаты микробиологического исследования крови не только способны подтвердить диагноз, но и определяют выбор оптимального варианта антибактериальной терапии.

Врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца – важные факторы риска развития ИЭ.

Считают, что примерно у половины пациентов с эндокардитом в основе заболевания лежат какие-либо заболевания сердца, чаще всего – дегенеративные поражения клапанов, ДМЖП, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, коарктация аорты и др.

Как механические, так и биологические протезы клапанов сердца весьма подвержены инфицированию, так же как и другие инородные тела (например, центральные венозные катетеры, электроды кардиостимулятора или кардио- вертера-дефибриллятора, внутривенные порты, желудочково-предсердные шунты, дакроновые заплаты и сосудистые протезы [1];

Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита

Наибольшее распространение получили критерии диагностики ИЭ, предложенные специалистами исследователь-

ской группы Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) [3].

Большие критерии

1. Положительные результаты посева крови:

А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: S. Viridans, S. Bovis, группы HACEK*, S. Aureus, Эн-

терококки; Б. Стойкая бактериемия (независимо от

выявленного возбудителя), определяе-

мая: или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами.

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:

А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита:

Новое повреждение искусственного клапана.

Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).

*Примечание. Группа НAСЕК объединяет грамотрицательные труднокультивируемые медленно растущие бак-

терии - Haemophilus parainfluenzae , Haemophilus aphrophilus , Haemophilus paraphrophilus , Actinobacillus actinomycetemcomitans , Cardiobacterium hominis , Eikenella corrodens и Kingella kingae.

Малые критерии

1.Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков;

2.Лихорадка выше 38°С;

3.Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву;

4.Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор);

5.Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит);

6.Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного

эндокардита, но не отвечающие основному критерию)

Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если присутствуют:

Два больших критерия;

Или один большой и три малых критерия;

Или пять малых критериев.

Лабораторное обследование

Общий анализ крови, мочи; Калий, натрий, магний крови; Креатинин, мочевина крови; Альбумин крови; АсАТ, АлАТ; МНО;

Рентгенография органов грудной клетки;

ЭКГ;

Эхокардиография;

Посевы крови на стерильность

Для получения достоверных результатов необходимо произвести забор крови с соблюдением следующих условий:

Забор крови, по возможности, должен проводиться до начала антибактериальной терапии. Если больной получает антибиотики – после кратковременной их отмены;

При проведении забора крови для микробиологического исследования кожа в месте пункции сосуда дважды обрабатывается антисептиком. Все манипуляции выполняются в стерильных перчатках. Для забора крови используют стерильные шприцы объемом 5-10 мл или специальные флаконы. После забора образцы помещают в термоконтейнер и немедленно отправляют в лабораторию; Забор крови повторяют троекратно с

интервалом в 1 час.

Клиническая классификация

Инфекционный эндокардит можно классифицировать по следующим критериям

[1]

Активность:

активный/заживленный.

Рецидивирование:

возвратный – при возникновении рецидива в течение года после эрадикации (операции);

персистирующий – при отсутствии эрадикации.

Достоверность диагноза:

определенный – на фоне системной инфекции обнаружены вегетации (с положительным результатом посева крови или без него);

подозрение – клинические признаки убедительно свидетельствуют в его пользу;

возможный – клинические признаки свидетельствуют в его пользу с меньшей убедительностью (например, дифференциальная диагностика лихорадки).

Особые обстоятельства:

эндокардит протеза (ранний, если развивается в течение одного года после протезирования клапана; в противном случае – поздний);

эндокардит кардиостимулятора;

эндокардит у пациента с зависимостью от в/в наркотиков.

Область поражения:

аортальный, митральный, трикуспидальный, пульмональный, правых камер сердца, левых камер сердца.

Возбудитель: (например, стафилококковый эндокардит).

Лечение

Смертность при ИЭ варьирует от 15 до 35% . За последние годы наметилась тенденция улучшения показателей смертности в случае выполнения раннего хирургического вмешательства.