Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Внимание. Электроимпульсная терапия обычно неэффективна.

.

Хотя верапамил и хинидин, в поддер-

живающих дозах, бывают эффективны, эти средства нельзя применять как первичное лечение, пока хотя бы частично не устранена причина аритмии; Дигоксин редко оказывает благоприятное действие и может быть опасен;

Бета-адреноблокаторы обычно сни-

жают частоту желудочкового ритма. Но их назначение может быть проблематично из-за имеющейся у больного легочной патологии.

Тахикардия с широкими комплексами QRS

Внимание! Тахикардию с широкими комплексами QRS следует считать желудочковой до тех пор, пока не будут исключены другие возможные формы тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами.

В целом, среди тахикардий с широким комплексом QRS, доля ЖТ составляет приблизительно 80%.

Электрокардиографические признаки

Электрокардиографические признаки ЖТ – это серия из трех и более последовательных широких (> 0,12 с) комплексов QRS с частотой 100-250 в минуту и смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному отклонению

QRS.

ЖТ подразделяют на две формы: устойчивую и неустойчивую – см. Рис. 5.

ЖТ считают устойчивой, если пароксизм продолжается более 30 с или сразу вызывает остановку кровообращения.

Желудочковые комплексы мономорфны, полиморфны, либо более или менее периодично изменяются по форме, как,

например, «пируэтная» (torsades de pointes), или двунаправленная ЖТ. Предсердия активируются ретроградно,

Тахикардии с широкими комплексами QRS (более 0,12 с) могут быть желудочковыми или наджелудочковыми с нарушенной проводимостью (для диагностики смотри также ритмограмму, стр.156-158) [3].

Желудочковая тахикардия (ЖТ) чаще всего наблюдается у больных ИБС, включая острый инфаркт миокарда, стенокардию напряжения и стенокардию Принцметала, а также у больных, перенесших инфаркт миокарда, особенно осложненный аневризмой левого желудочка.

Кроме того, ЖТ нередко наблюдается при кардиомиопатиях, синдроме удлиненного интервала QT, метаболических нарушениях и вследствие токсического действия лекарственных средств. ЖТ бывает и у людей без органических заболеваний сердца.

или возникает АВ диссоциация.

Внимание. Дифференциальная диагностика ЖТ и НЖТ с широкими комплексами на основе анализа обычной ЭКГ сложна, а иногда и невозможна.

Внимание! Введение верапамила в качестве «диагностической пробы» может вызвать выраженную артериальную гипотонию, и поэтому не должно применяться.

Рисунок 5. Желудочковая тахикардия с широким комплексом QRS.

Лечение аритмии с широкими комплексами QRS

Внимание! Рекомендуем любую аритмию с широкими комплексами QRS лечить как ЖТ.

Если аритмии с широкими комплексами QRS осложняется артериальной гипотонией, сердечной недостаточностью, одышкой или стенокардией, необходима экстренная кардиоверсия.

Если регистрируется желудочковая тахикардия без пульса или полиморфная желудочковая тахикардия, проводится

дефибрилляция. При монофазном им-

пульсе мощность разряда 360 Дж. При

бифазном – 150-200 Дж.

В менее критических ситуациях, при стабильной мономорфной желудочковой тахикардии проводится кардиоверсия, мощность разряда вне зависимости от формы импульса – 100 Дж.

При отсутствии эффекта постепенно увеличивают энергию последующих разрядов;

Одновременно начинают в/в введение

амиодарона ИЛИ лидокаина, если амиодарон противопоказан.

Если больной хорошо переносит устойчивую ЖТ, то для прекращения пароксизма используют следующие антиаритмические средства (в случае внезапного ухудшения состояния показана экстренная кардиоверсия):

Амиодарон наиболее безопасный и эффективный препарат для лечения ЖТ. Амиодарон 5 мг/кг за 20-30минут. При отсутствии эффекта – последующая инфузия со скоростью 150 мг/час, при необходимости, до общей дозы 800-1600 мг/сут. При достижении антиаритмического эффекта, в последующие дни – внутрь по 600-800 мг/сут.

Лидокаин. Если введение амиодарона противопоказано, используют лидокаин. Первую дозу (1 мг/кг) вводят в/в быст-

ро;

При необходимости – повторно по 0,5 мг/кг каждые 8-10 мин до общей дозы 3 мг/кг. Одновременно с быстрым струйным введением начинают в/в инфузию со скоростью 2 мг/мин.

Внимание! Если применение любого из указанных препаратов по предложенным схемам не дало эффекта, препараты другой группы не используют, а сразу выполняют электрическую кардиоверсию.

Для прекращения ЖТ может быть ис-

пользована учащающая или урежающая стимуляция желудочков. Эту про-

цедуру должен выполнять только медицинский персонал, имеющий соответствующий опыт.

Профилактическое лечение в последующие дни

В условиях ОРИТ удобнее всего использовать амиодарон. Среднесуточные профилактические дозы амиодарона в/в 450-600 мг или энтерально –

600-800 мг;

Поддерживайте уровень калия плазмы 4-5 ммоль/л и не допускайте снижения уровня магния плазмы.

«Пируэтная» желудочковая тахикардия

«Пируэтная» желудочковая тахикар-

дия (torsade de pointes) – разновидность желудочковой тахикардии, возникающая на фоне удлиненного интервала QT и брадикардии.

Обычно региструруется в виде кратковременных пароксизмов (<30 сек). Желудочковый ритм неправильный, частота обычно превышает 200 уд/мин – см. Рис.6. Рисунок 7 демонстрирует, почему тахикардию назвали «пируэтной».

При развитии стойкого пароксизма пируэтной тахикардии показана электрическая дефибрилляция. Мощность разряда вне зависимости от формы импульса 100 Дж. При необходимости энергию увеличивают до 360 Дж.

Эффективно в/в введение магния сульфата в дозе 2-3 г в течение 10-15 мин;

Устраните гипокалиемию;

Отмените лекарственные средства, способные удлинять интервал QT, в том числе и амиодарон.

В качестве антиритмиков могут быть применены бета-адреноблокаторы (в основном в целях профилактики) и лидокаин, способный укорачивать интервал Q-T.

Рисунок 6. Желудочковая тахикардия по типу «пируэт».

Рисунок 7. Почему аритмию назвали «пируэтной».

Брадиаритмии

Брадикардия – это ритм с ЧСС < 60

уд/мин.

Синдром слабости синусового узла

Синдром слабости синусового узла

(СССУ) – собирательное понятие,

включающее различные нарушения ритма и проводимости (синусовая брадикардия, отказ синусового узла, синоатриальная блокада, нарушения АВпроведения), которые могут наблюдаться по отдельности и в разных сочетаниях.

Другие проявления: брадисистолическая форма фибрилляции предсердий, замедленное восстановление функции синусового узла после предсердных экстрасистол и пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Может сопровождать-

ся предсердными тахиаритмиями (синдром брадикардии-тахикардии). Клинически синдром слабости синусового узла проявляется редким пульсом, головокружением, слабостью, перебоями в работе сердца.

Критериями угрозы жизни для больного с СССУ являются:

синкопальные состояния, появление приступов Морганьи-Адамса-Стокса);

пресинкопальные состояния; бессимптомные длительные паузы (асистолия) в работе сердца.

Наиболее частые причины СССУ – изолированная болезнь проводящей си-

стемы сердца (болезнь Ленегра), ИБС, артериальная гипертония.

Необходим дифференциальный диагноз с лекарственными, или нейрогенными (вазовагальными) синусовыми брадиаритмиями.

Для этих целей наиболее доступна проба с атропином. Больному вводится внутривенно раствор атропина сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела больного. Прирост ЧСС, более чем на 10% от исходного уровня после введения атропина, и исчезновение клинических симптомов говорят в пользу вегетативной дисфункции синусового узла.

Лечение

При гемодинамически значимых брадиаритмиях показана постоянная ЭКС.

В случае возникновения предсердных тахиаритмий применяют блокаторы АВ-проведения (например, верапамил).

Лечение тахиаритмий может усугубить нарушения проводимости и вызывать гемодинамически значимые брадиаритмии, что влечет за собой необходимость экстренной установки ЭКС.

Следует отметить, что именно кли-

нические проявления, а не данные ин-

струментальных исследований (время восстановления функции СУ, время синоатриального проведения), следует учитывать при определении показаний к ЭКС.

Атрио-вентрикулярная блокада

Полная АВ-блокада – это замедление или полная невозможность проведения импульса с предсердий на желудочки; АВ-блокада 2-й степени. При ней часть импульсов не проводится с предсердий на желудочки. Есть два типа АВблокады 2-й степени, тактика и прогноз

при них разные; АВ-блокада 1-й степени. Все нормаль-

ные зубцы сопровождаются комплексами, но интервалы P-R длиннее, чем в норме (> 0,2 с). Лечения блокада 1-й степени не требует;

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I проявляется прогрессирующим замедлением АВ-проведения вплоть до выпадения очередного комплекса QRS. Уровень блокады – АВ-узел (см. Рис.8).

Причины: повышение парасимпатического тонуса, побочное действие антиаритмических средств, электролитные нарушения, ИБС (часто – нижний инфаркт миокарда), болезнь Ленегра.

Обычно она не переходит в полную АВ-блокаду, особенно, если нет блокад ножек пучка Гиса. ЭКГ: постепенное укорочение интервалов RR и удлинение интервала PQ вплоть до выпадения очередного комплекса QRS, после чего начинается новый цикл (периодика Венкебаха).

При холтеровском мониторинге этот тип блокады выявляется почти у 6% здоровых лиц.

При нижнем инфаркте миокарда АВ-

блокада типа Мобитц I часто служит предвестником полной АВ-блокады, которая, в подобных случаях, сопровождается устойчивым АВ-узловым замещающим ритмом, хорошо переносится и не требует ЭКС.

Рисунок 8. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобитц I.

Лечение

При АВ-блокаде типа Мобитц I, если нет клинических проявлений, проводить лечение не требуется;

При наличии клинических проявлений, нарушениях гемодинамики, применяют атропин по 0,5-2,0 мг в/в. В тяжелых случаях – ЭКС;

Если АВ-блокада вызвана ишемией миокарда (инфаркт, стенокардия), то в мышечной ткани повышается уровень аденозина. В этих случаях иногда эффективен аминофиллин, антагонист аденозина.

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II

проявляется периодическим выпадением желудочковых комплексов без предшествующего замедления АВ-проведения – см. Рис.9. Уровень блокады – пучок Гиса или его ножки.

Причины: ИБС (часто – передний инфаркт миокарда), повышение парасимпатического тонуса, болезнь Ленегра, побочное действие антиаритмических средств.

Часто переходит в полную АВ-блокаду,

особенно при блокадах ножек пучка Гиса. Жалобы: перебои в сердце, дурнота, обмороки. ЭКГ: на фоне постоянного интервала PQ зубец P периодически не проводится на желудочки.

Рисунок 9. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобитц II.