Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Литература

1. Моисеев B.C.,Терещенко С.Н., Павликова Е. П., и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5(6), Приложение 1.

2.Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность. Том 11, № 1 (57), 2010.

3. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJ. Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Heart 2010;96:533 - 538.

4.Triposkiadis F. Renoprotective and potassiumsparing effects of low-dose dopamine in acute decompensated heart failure. Heart Failure Society of America 2009 Scientific Meeting; September 16, 2009; Boston, MA. Late-Breaking Clinical Trials 2.

5.Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, Cardinale A, Scandurra A, Follone G, et al. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonicsaline solution infusion incomparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. Am Heart J.2003;145:459-66, doi: 10.1067/mhj.2003.166.

6.Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review. Am J Health Syst Pharm. Feb 1 2012;69(3):199-212.

аритмии, устранение которых приведет к улучшению гемодинамических показателей у больного, но которые не удалось устранить в профильном отделении; Например, при пароксизмах и тахикардитической форме постоянной фибрилляции предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и т.д;

нарушения ритма, которые вызывают субъективные жалобы у больного, но в профильном отделении не удалось установить разновидность этих нарушений. Например, длительные периоды асистолии, пробежки желудочковой тахикардии (ЖТ); нарушения ритма, которые потенци-

ально угрожают жизни больного. Например, желудочковые экстрасистолы с частотой более 10 в минуту, брадиаритмии с развитием приступов Мор- ганьи-Адамса-Стокса и т.д.

Предварительно требуется, если это возможно, выявить и устранить потенциальные причины аритмий (повышенное артериальное давление, сердечную недостаточность, устранить электролитные и вентиляционные нарушения, дисфункцию щитовидной железы проанализировать лекарственные назначения и т.д).

Если позволяет время, следует пригласить консультантов, провести продолжительную запись ЭКГ, просмотреть руководство по лечению нарушений ритма.

Неотложная терапия аритмий

Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ

Очень условно можно назвать следующие показания для лечения аритмий в условиях ОРИТ:

аритмии, представляющие непосредственную опасность для жизни больного. Например, пароксизмы стойкой желудочковой тахикардии и эпизоды фибрилляции желудочков у больных с органическими заболеваниями сердца;

Основные методы диагностики

Для диагностики аритмий применяют следующие методы:

ЭКГ - позволяет зафиксировать вид нарушений ритма;

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ позволяет оценить частоту пульса в разное время суток, в т.ч. во время сна, зафиксировать пароксизмы, если они есть; ЭхоКГ – позволяет оценить размеры

камер сердца, сократимость миокарда, состояние клапанов сердца;

Лабораторное обследование позволяет выявить электролитные нарушения (уровень калия, магния), нарушение функции щитовидной железы (повыше-

ние уровня ее гормонов), признаки острого ревматизма или миокардита, нарушения КОС, маркеры ИМ и т.д.

Антиаритмические препараты, общие сведения

Классификация антиаритмических средств:

Классификация E.Vaughan-Williams (1969):

I класс – средства, действующие на натриевые каналы.

IА – удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).

IB – укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид, дифенин).

IC – практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).

II класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).

III класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий).

IV класс – кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем).

Особенности применения

Препараты класса I не стоит длительно применять у пациентов с органиче-

Рисунок 1. Фибрилляция предсердий.

Основные подходы к лечению ФП

У больных с постоянной ФП в лече-

нии возможны два, фактически равно-

ценных, основных подхода – либо восстановить и удерживать синусовый ритм, либо, не устраняя ФП, контролировать частоту желудочкового ритма.

Хирургические методы лечения (аблация атрио-вентрикулярного узла и др.) не слишком эффективны при ФП, но их следует рассмотреть, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами, и не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов.

Мероприятия по восстановлению рит-

ма у больных с постоянной формой ФП

требуют отдельного обсуждения и выходят за рамки данных рекомендаций. Только отметим, что у больных после проведения кардиоверсии значительно повышается риск тромбоэмболических

При пароксизмальной форме ФП

следует считать чрезвычайно важным

быстрое (в пределах 1-2 сут) купиро-

вание приступа ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда. Пациентам с длительностью приступа ФП <48 часов до и после кардиоверсии рекомендуется внутривенное введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в дозах, применяемых для лечения венозных тромбозов, а затем длительная терапия (варфарином) с целевым МНО

2,0-3,0.

Электролитные нарушения, особен-

но нарушения обмена калия, встречаются часто у пациентов с ФП и могут снизить эффективность антиаритмической терапии. Их желательно устранить до начала активного лечения ФП. Приблизительно у 50% больных с ФП выявляет-

ся гипомагниемия.

Перед проведением кардиоверсии введите в/в 1-2 г магния сульфата, если нет возможности определить уровень магния в крови.

Противопоказания к восстановлению ритма

Противопоказанием к восстановлению синусового ритма служит наличие у больного синдрома слабости синусового узла, брадисистолическая форма ФП,