Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

10 мкг/мин). Введение следует начать за 10-60 минут до процедуры, продолжать во время нее, и в последующие 12 часов.

Комбинация абсиксимаба с АСК и НФГ имеет преимущества перед сочетанием АСК и НФГ при первичной транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТБА) у больных ИМпST, в том числе, когда ТБА дополняется стентированием. Сравнение результатов первичной ТБА при ИМпST под защитой трех групп антиагрегантов в сочетании НФГ с результатами того же лечения, но без абсиксимаба, не проводилось.

Монофрам обладает тем же механизмом действия, что и абсиксимаб, однако имеет больший период полувыведения, и поэтому может вводиться в виде однократного болюса 0,25 мг/кг массы тела. Требуемая доза разводится 10-20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 3-5 мин за 10-30 мин до проведения ангиопластики.

3. Больным, получающим ацетилсалициловую кислоту и ингибиторы P2Y12 рецепторов, направленным на первичное ЧКВ, рекомендована поддерживающая терапия антикоагулянтами в следующих режимах:

Бивалирудин препарат выбора в качестве поддерживающего антикоагулянта при первичном ЧКВ. Рекомендуемая доза бивалирудина для взрослых, в том числе для пациентов пожилого возраста,

– 0,75 мг/кг массы тела, которую вводят в/в болюсно, с дальнейшим немедленным проведением в/в инфузии со скоростью 1,75 мг/кг/ч на протяжении всего периода проведения реваскуляризационной процедуры [6].

Гепарин (НФГ) вводится внутривенно болюсом в дозе 70-100 МЕ/кг, если больной не получает блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, и 50-70 МЕ/кг, если терапия включает препараты этой группы. Дозировка НФГ уточняется под контролем активированного времени свертывания крови (АВС), которое в пер-

вом случае должно составлять 300-350 сек, во втором – 200-250 сек. Введение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 часов при значениях АВС ≤150 сек или значительно раньше, если используется доступ через а. radialis.

4. После выполнения ЧКВ показан дли-

тельный прием антиагрегантов.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде ре-

комендовано назначение эноксапарина

или фондопаринукса в течение 2-8 су-

ток:

Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки;

Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно

1 раз в сутки.

Антиагрегантная терапия в случае имплантации голометаллических стентов

Ацетилсалициловая кислота – 75-100

мг пожизненно; Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или

тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки в течение 12 месяцев.

Антиагрегантная терапия в случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием

С покрытием выделяющим антипролиферативные препараты Ацетилсалициловая кислота – 160-

325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно; Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки в течение 12 месяцев.

Тромболитическая терапия

В настоящее время тромболитическая терапия не является методом выбора для лечения ИМ. Она проводится, если первичная ангиопластика не может быть выполнена в данном лечебном учреждении.

Тромболизис также проводится, если время доставки пациента в сосудистый центр превышает два часа, или у пациента имеются признаки кардиогенного шока или отѐка лѐгких. Чем быстрее начато лечение от момента появления симптомов, тем лучше результаты тромболитической терапии.

Оптимальное время для начала тром-

болизиса – первые 30 минут после тромбоза коронарной артерии. Приемлемое - до 6 часов от начала заболева-

ния, максимальное - до 12 часов.

ЭКГ показания для тромболизиса: от-

мечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.

Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания для проведения тромболизиса:

перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

ишемический инсульт давностью до 3 месяцев;

метастатические и первичные опухолевые поражения головного мозга;

значительные травмы, операции, повреждения головы за последние 3 недели; желудочно-кишечное кровотечение за последние 4 недели;

расслаивающая аневризма.

Относительные противопоказания:

приходящее нарушение мозгового кровообращения за последние 6 мес; терапия непрямыми антикоагулянтами; наличие повреждений; деменция;

беременность или первая неделя после родов;

пункция сосудов, которые не сжимаются;

травматичная сердечно-легочная реанимация с переломами ребер;

артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.), не поддающаяся терапии;

значительные нарушения функции печени;

инфекционный эндокардит;

язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, обострение.

Назначение антиагрегантов при проведении тромболизиса

До начала тромболизиса: Ацетилсалициловая кислота (АСК) –

150-350 мг, разжевать. На следующий день и в дальнейшем – по 75-150 мг один раз в сутки. Препарат показан при всех вариантах ИМ. Противопоказания:

обострение язвенной болезни, геморрагические диатезы и повышенная чувствительность к салицилатам.

Одновременно с АСК для усиления антиагрегационной эффективности терапии рекомендуется применение ингибиторов P2Y12 рецептора – клопидогрела

или тикагрелора.

Основным недостатком клопидогрела является медленное развитие антиагрегационного эффекта.

При ИМ у пациентов моложе 75 лет, с целью ускорения развития лекарственного воздействия в первые сутки, рекомендуется увеличение дозы клопидогрела до 300 мг/сут, с последующим переходом на прием стандартной дозы 75 мг/сут.

Для пациентов старше 75 лет назна-

чают клопидогрел в дозе 75 мг.

Назначение нагрузочной дозы препара-

та не показано.

Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в день) назначают вместо клопидогрела.

Длительность приема клопидогрела или тикагрелора – не менее 6 месяцев.

Антикоагулянтная терапия при проведении тромболизиса

Внимание. Одновременно с введением перечисленных ниже тромболитических препаратов, за исключением стрептокиназы, назначается введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

В зависимости от ситуации, выбирают один из вариантов:

Фондапаринукс, синтетический ингибитор Xa фактора, демонстрирует лучший профиль эффективность/безопасность. Вводят в/в 2,5 мг до начала введения тромболитика. В последующем вводят в

дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 5-8 дней. Препарат не назначать, если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин;

Эноксапарин (Клексан):

Если возраст больного <75 лет – 30 мг в/в за 15 минут до введения тромболитика. Затем по 1 мг/кг подкожно (но не более 100 мг) через 12 часов в течение 5-8 дней; Если возраст больного >75 лет – по 0,75

мг/кг подкожно через 12 часов в течение 5-8 дней.

Если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин – 1 мг/кг один раз в сутки в течение 5-8 дней;

Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД, а затем инфузия со скоростью 1000-1200

ЕД/час в течение 24-48 часов (поддержания АЧТВ выше нормы в 1,5-2,5 раза). Затем гепарин по 5000 ЕД три раза в сутки в течение 5-8 дней с контролем АЧТВ.

Методики введения тромболитиков

Используют один из предложенных ниже препаратов:

Стрептокиназа – несколько уступает другим тромболитикам по эффективности, но стоимость ее, по сравнению с другими препаратами этой группы, невысока.

Введение стрептокиназы

При отсутствии противопоказаний ввести в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в течение 60 мин;

Определить тромбиновое время, оно должно быть в 2 - 4 раза больше контрольного;

Существуют противоречивые данные и мнения, надо ли после тромболизиса

стрептокиназой назначать антикоагулянты. Однако результаты исследования AMI-SK, где в дополнение к стрептокиназе назначался эноксапарин (Клексан) по 40-60 мг через 12 часов, показали эффективность данной комбинации – снижалась летальность, частота рецидивов ИМ, ранней стенокардии. Назначают низкомолекулярные гепарины в течение 5-8 дней.

Внимание! На введение стрептокиназы быстро вырабатываются антитела. Не использовать повторное введение стрептокиназы в сроки от 4 дней и 2 лет, так как высока вероятность возникновения аллергических реакций.

Проурокиназа рекомбинантная (Пуро-

лаза), в отличие от стрептокиназы, может быть использована повторно. Профиль эффективности и безопасности сходен со стрептокиназой. Вводится в/в 100 мг (20 мг болюсно и 80 мг в течение 60 мин) в 0,9% растворе NaCl. Для приготовления инфузионного раствора со-

держимое флакона растворяют в 20 мл воды для инъекций. Раствор готовится непосредственно перед применением и

не подлежит хранению.

Алтеплаза (тканевой активатор плазминогена, tPA) – более эффективно, по сравнению со стрептокиназой, восстанавливает перфузию, повторное введение не сопровождается развитием аллергических проявлений, но цена препарата существенно выше:

Стандартная схема: Алтеплаза в/в в дозе 1,5 мг/кг в течение 3 ч.

Алтеплаза - ускоренная схема. Наибо-

лее эффективна, по сравнению с указанными выше схемами тромболизиса, но частота геморрагических осложнений возрастает.

Применяется у больных с ИМ низкой

степенью риска геморрагического инсульта и других геморрагических осложнений:

пациенты до 60 лет, с обширным инфарктом миокарда (подъем ST в пяти и более отведениях) или передним инфарктом миокарда, доставленных в больницу в течение 4 ч с момента заболевания, и имеющих нормальное АД (систолическое АД < 140 мм рт. ст.).

Введите 15 мг алтеплазы в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение следующих 60 мин;

Тенектеплаза (Метализе), модифицированная форма тканевого активатора пламиногена, используется в виде одномоментного болюса за 5-10 сек., что делает препарат очень удобным для применения. В зависимости от массы тела вводят: < 60 кг – 30 мг; 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; > 90 кг –

50 мг (максимально возможная доза).

Критерии эффективности тромболитической терапии

Результат оценить через час после окончания введения тромболитика:

–исчезновение болей;

–снижение или подъем ST.

Некоторые осложнения тромболитической терапии:

Артериальная гипотензия во время, и после инфузии тромболитика - обычно купируется поднятием ножного конца кровати и (или) уменьшении скорости введения тромболитика, назначением инфузии катехоламинов;

В случае развития анафилаксии (чаще на стрептокиназу) используется в/в ведение адреналина. В случае нетяже-

лых аллергических реакций – вводят в/в 10 мг дифенгидрамина (Димедрола) и 1 мг/кг преднизолона;

Кровотечение – прекратите введение тромболитика, перелейте свежезамороженную плазму. При неэффективно-

сти – транексамовой кислоты 1000 мг или 5 г эпсилон-аминокапроновой

кислоты, вводить в/в за 15-30 минут.

Внимание! Возможно развитие реперфузионной аритмии (фибрилляция желудочков, брадикардия и др.). Наиболее часто – в первые 30 минут после реперфузии.

Обеспечить: непрерывное наблюдение, ЭКГ-мониторинг и своевременное проведение дефибрилляции (дефибриллятор в состоянии готовности).

Лечение, которое проводится больным с любыми формами ОКС

Лечение, о котором пойдет речь в этом разделе, проводится всем больным с ОКС – при ИМ с подъемом сегмента

ST, ИМ без подъема сегмента ST, нестабильной стенокардии.

Антитромбоцитарная терапия

Внимание. В настоящее считается, что комбинированная антиагрегационная терапия (АСК + клопидогрел или АСК + тикагрелор) – терапия выбора при ИМ, и рекомендуется для применения у всех больных [7,8].

Ацетилсалициловая кислота (АСК) –

150-350 мг, разжевать. На следующий день и в дальнейшем – по 75-150 мг один раз в сутки.

Препарат показан при всех вариантах ИМ. Противопоказания: обострение язвенной болезни, геморрагические диатезы и повышенная чувствительность к салицилатам. Одновременно с АСК, для усиления антиагрегационной эффективности терапии, рекомендуется применение ингибиторов P2Y12 рецептора –

клопидогрела или тикагрелора. Основ-

ным недостатком клопидогрела является медленное развитие антиагрегационного эффекта.

При ИМ, у пациентов моложе 75 лет с целью ускорения развития лекарственного воздействия в первые сутки, рекомендуется увеличение дозы клопидогрела до 300 мг/сут, с последующим переходом на прием стандартной дозы 75 мг/сут.

Для пациентов старше 75 лет назначение нагрузочной дозы не показано, назначают клопидогрел в дозе 75 мг.

Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в день), назначают вместо клопидогрела. Европейские ре-

комендации European Society of Cardiology по лечению инфаркта миокар-

да с подъемом ST рекомендуют тикагрелор в качестве препарата выбора[7]. Аналогичные рекомендации American Heart Association считают клопидогрел и тикагрелор равнозначными по эффективности препаратами [8].

Длительность приема клопидогрела или тикагрелора – не менее 6 месяцев.

Антикоагулянтная терапия

Внимание. Другие антикоагулянты, кроме перечисленных ниже, не рекомендуется в настоящее время использовать в лечении ИМ.

В зависимости от ситуации, выбирают один из вариантов:

Фондапаринукс, синтетический ингибитор Xa фактора, демонстрирует лучший профиль эффективность/безопасность. Вводят в/в 2,5 мг до начала введения тромболитика. В последующем вводят в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 5-8 дней. Препарат не назначать, если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин;

Эноксапарин (Клексан). Если возраст больного <75 лет – 30 мг в/в за 15 минут до введения тромболитика. Затем по 1 мг/кг подкожно (но не более 100 мг) через 12 часов в течение 5-8 дней. Если возраст больного >75 лет – по 0,75 мг/кг подкожно через 12 часов в течение 5-8 дней. Если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин – 1 мг/кг один раз в сутки в течение 5-8 дней; Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД,

а затем инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч у больных с массой тела свыше 80 кг и 800 ЕД/ч при массе тела пациента менее 80 кг в течение 48 часов (поддержания АЧТВ выше нормы в 1,5- 2,5 раза). АЧТВ контролируют через 3, 6, 12 часов с момента начала инфузии, при необходимости, корригируют скорость введения гепарина. В последующие дни гепарин назначают по 5000 ЕД три раза в сутки в течение 3-5 дней (контролем АЧТВ).