Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

даются в проведении неинвазивной или инвазивной ИВЛ; Осуществите венозный доступ, исполь-

зуя венозный катетер 16-18G – в вену локтевого сгиба. Проведите забор необходимого количества крови для выполнения лабораторных анализов.

Внимание. В большинстве случаев, и особенно, если планируется проведение тромболитической терапии, катетеризация центральных вен противопоказана.

Морфин оказывает анальгетическое, противотревожное действие и уменьшает потребление миокардом кислорода. Чтобы уменьшить вероятность побочных действий (угнетение дыхания, гипотензия), 10 мг морфина разводят в 10 мл 0,9% натрия хлорида и вводят в/в по 2-3 мл с интервалом 5 мин, или используют дозатор. Из-за риска возникновения побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота) не стоит вводить морфин > 20 мг/час. При сопутствующих обструктивных заболеваниях легких предпочтение отдается

фентанилу или промедолу.

Внимание! Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП) для обезболивания не использовать – замедляют регенерацию поврежденного миокарда, увеличивают риск его разрыва и повышают сопротивление коронарных сосудов.

Нарушения ритма сердца

При ОКС и ИМ встречаются самые разнообразные нарушения ритма сердца.

Внимание! 70% больных с ИМ погибают в первые 6 часов! Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия – наиболее частая причина смерти. Спустя 12 часов фибрилляция желудочков развивается редко.

В случае возникновения фибрилляции желудочков проводится дефибрилляция с начальной мощностью разряда 150200 Дж для бифазного дефибриллятора, и 360 Дж – для монофазного. И, при необходимости, развернутая СЛР по принятым правилам (см. стр. 333).

Для предотвращения рецидива фибрилляции в/в вводится амиодарон 150-300 мг за 20-30 минут. Суточную доза препарата – 800-1200 мг внутрь или в/в. Обычно – в сочетании с бетаадреноблокаторами.

Частые (более 5 в 1 мин) политопные экстрасистолы, особенно ранние, могут провоцировать фибрилляцию желудочков. В этих случаях можно использовать амиодарон по приведенной выше схеме.

Инфаркт миокарда и его разновидности. Нестабильная стенокардия

Как уже обсуждалось выше, диагноз ИМ ставится на основании клинических проявлений болезни, данных ЭКГ и определении в крови биохимических маркеров, отражающие некротические изменения в кардиомиоцитах. В типичных случаях клинические проявления достаточно характерны:

Внезапно возникают боли за грудиной и (или) в области сердца давящего, сжимающего или жгучего характера;

Часто боль иррадиирует в руки, шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастральную область; Длительность боли превышает 20 мин.

У многих больных возникает чувство страха и холодный пот. В отличие от обычной стенокардии, нитроглицерин эти приступы не купирует, или приносит только кратковременное облегчение.

Заметим, что современные инвазивные методы лечения ОКС не только улучшили исходы лечения, но и сильно разнообразили причины, которые приводят к развитию ИМ.

Типы инфаркта миокарда

Различают следующие типы ИМ [3] – см. Табл. 5.

Подробное обсуждение приведенных типов ИМ не входит в задачи этой главы.

Но мне показалось важным обратить внимание коллег на данную классификацию:

Она позволяет более грамотно сформулировать диагноз;

Напоминает о том, что вмешательства на коронарных сосудах может само по себе вызвать развитие ИМ, или усилить поражение, если у пациента уже имелся ИМ. И врач, а особенно пациент и его родственники, должны быть подготовлены к такому повороту событий.

Периоды инфаркта миокарда

Продромальный – нарастание или появление признаков коронарной недостаточности;

Острейший период – от появления ишемии до некроза (от 30 мин до 2 ч);

Острый период – 2 часа-10 дней. Образуется участок некроза и миомаляции; Подострый период – 10 дней - 5-8 недель. Некроз замещается рубцовой

тканью; Послеинфарктный период 2-6 месяцев.

Формирование плотного рубца.

Различают:

ИМ с подъемом сегмента ST

Подразумевает трансмуральную ишемию миокарда, которая, как правило, обусловлена полной окклюзией коронарной артерии. Выделение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST очень важно для определения тактики лечения, поскольку в этом случае обычно показана экстренная реперфузия (тромболизис или коронарная ангиопластика);

ИМ без подъема сегмента ST.

В тех случаях, когда регистрируются только депрессия сегмента ST, или отрицательные зубцы T , то, скорее всего, мы имеем дело с частичной окклюзией коронарного сосуда или окклюзией сосуда небольшого диаметра. Раньше этот тип ИМ в нашей стране расценивался как мелкоочаговый ИМ или нестабильная стенокардия. Его частота составляет 2040% всех ИМ. У больных с депрессиями сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых отмечаются только инверсии зубца Т.

Клиническая картина и изменения уровня маркеров повреждения миокарда в крови, весьма схожи с таковыми при ИМ с подъемом сегмента ST.

Собственно говоря, в момент поступления больного мы не знаем, приведет ли возникшая ишемия миокарда к развитию трансмурального повреждения, или процесс будет регрессировать – это станет ясно лишь через несколько часов наблюдения. Поэтому мероприятия, направленные на недопущение возникновения окклюзии коронарного сосуда тромбом, должны быть начаты сразу по-

Экстренное ЧКВ

Экстренное ЧКВ, выполняемое в те-

чение первых двух часов с момента поступления в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [4]:

1.Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2.Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3.Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4.Острая сердечная недостаточность

(III-IV класс по Killip);

5.Наличие жизненноугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия);

Раннее ЧКВ

Раннее ЧКВ, выполняемое в течение первых 24-х часов с момента поступления в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии нескольких нижеперечисленных других критериев высокого риска:

1.Повышенный уровень тропонинов Т или I или КФК-МВ;

2.Сниженная сократительная функция левого желудочка (фракция выброса ме-

нее 40%);

3.Ранняя постинфарктная стенокардия;

4.Нарушенная экскреторная функция почек (скорость гломерулярной фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2);

5.Сахарный диабет;

6.Ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование в анамнезе или коронарная

ангиопластика в течение последних 6 месяцев).

Позднее ЧКВ

Позднее ЧКВ, выполняемое в течение первых 72-х часов с момента поступления в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

Бальная оценка по шкале GRACE <140 но >108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <3% но >1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора);

Пациентам с отсутствием множественных других критериев высокого риска, у которых наблюдается рецидив симптоматики на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии или отмечается появление индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования.

Выполнение ЧКВ не показано

Выполнение ЧКВ не показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

При наличии низкого риска (бальная оценка по шкале GRACE ≤108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <1% (расчет при помощи автоматического калькулятора).

Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Наиболее частой причиной инфаркта с подъем ST является острая ишемия и некроз миокарда вследствие тромбоза коронарной артерии.

Существуют два основных способа восстановления перфузии миокарда:

тромболитическая терапия и хирургическая реваскуляризация миокарда (с

помощью баллонной, или с применением эксимерного лазера, ангиопластики, коронарного стентирования или операции коронарного шунтирования).

Чрескожные коронарные вмеша-

тельства (ЧКВ) являются предпочти-

тельным методом реперфузии в первые 2 ч после первичного контакта медиков с больным. Если же проведение ЧКВ в эти сроки недоступно, то необходимо выполнение тромболизиса (либо в стационаре, либо еще на догоспитальном этапе).

Заметим, что успешно проведенная реперфузия вовсе не означает достижения успеха в лечении ИМ и сама может способствовать развитию реперфузионных повреждений в виде:

Фатального повреждения жизнеспособных до момента реперфузии кардиомиоцитов;

Микроэмболизации микроциркуляторного русла с нарушением кровотока – феномен "no reflow";

Оглушенного (станированного) миокарда, т.е. длительной сократительной дисфункции кардиомиоцитов; Разнообразных аритмий, в том числе, и потенциально фатальных – желудочковой тахикардии или фибрилляции.

Внимание. Необходимо заранее подготовиться к наиболее вероятным реперфузионным осложнениям – нарушениям ритма сердца и углублению сердечной недостаточности.

Убедитесь в доступности, готовности и исправности дефибриллятора; Наберите в шприц 10-20 мл 0,9% натрия хлорида и 1 мг адреналина.

Показания к проведению реперфузионной терапии

Реперфузионную терапию следует проводить, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.

Введение тромболитиков или проведение ЧКВ оправдано в те же сроки при

ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Следует рассмотреть целесообразность/возможность проведения реперфузии и в том случае, если с момента начала симптомов прошло более 12 ч (по утверждению пациента), но имеются клинические и/или электрокардиографические подтверждения продолжающейся ишемизации миокарда.

Проведение ЧКВ на полностью окклюзированной инфаркт обусловившей артерии, по прошествии 24 ч от начала клинических появлений у стабильных пациентов, не рекомендовано [5].

Мониторинг

Наладить стандартный мониторинг (неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ, температура тела).

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при проведении чрескожных коронарных вмешательств

1. Как только принято решение о проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), принять внутрь нагрузочную дозу препаратов:

Ацетилсалициловая кислота – 325-500

мг, разжевать;

Плюс один из ингибиторов P2Y12 рецептора:

Тикагрелор 180 мг; Клопидогрел – 600 мг.

2. Значительно быстрее развивается эффект другого класса антиагрегантов – блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Если по каким-то причинам больной заранее не получил клопидогрел или тикагрелор или к началу проведения ЧКВ действие этих препаратов не успевает проявиться, назначают абсиксимаб. Он вводится внутривенно болюсом 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально