Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

и если да, то чем они закончились? Были ли предвестники в виде неприятных ощущений в грудной клетке или учащения приступов стенокардии? Постепенное усиление болевых ощущений характерно для ИМ.

При ТЭЛА и расслаивающей аневризме аорты боль, как правило, возникает резко. При разрывающей или кинжаль-

ной боли, иррадиируюшей в спину, ре-

зистентной к назначению наркотических анальгетиков, следует заподозрить расслаивающую аневризму аорты.

Иногда боль при ИМ больной отмечает только в местах иррадиации, а не за грудиной. Например, достаточно часто боли в эпигастрии принимают за желу- дочно-кишечные нарушения.

Безболевые формы ИМ встречаются приблизительно у 20% больных. Они характерны: для пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и в случае интраоперационного развития ИМ.

Другие проявления инфаркта миокарда – потливость, одышка, слабость, головокружение, сердцебиение, спутанность сознания, боль в животе, тошнота, рвота. Жалобы, напоминающие болезни ЖКТ, особенно часты при нижнем инфаркте.

Электрокардиография

Основным методом инструментальной диагностики инфаркта миокарда является электрокардиография, которую желательно выполнять в наиболее ранние сроки с момента возникновения симптомов стенокардии. Повторно – через 6-12 часов. Если на первоначальной ЭКГ нет характерных ишемических изменений, но остаются клинические симптомы и высока вероятность ОКС, то ЭКГ регистрируется с 15-30-минутными интервалами с целью выявления депрессии или элевации сегмента ST. ЭКГ-признаки разных форм ИМ приведены в Таблице 1

ЭКГ – локализация ИМ

Отведения с патологическим зубцом Q. V1 - V2 – перегородочная.

V1 - V4 – переднеперегородочная.

V3 - V4 – передняя.

V1 - V6,I,aVL – вся передняя стенка.

V3 - V6,I,aVL – передне-боковая стенка.

V6,I,aVL – боковая.

I,aVL – верхне-боковая.

II, III, aVF, V4 - V6 – нижне-боковая. II, III, aVF – нижняя.

Высокие R в V1 - V2 – задняя.

Подъем ST>1мм в V3R, V4R – правый желудочек.

Маркеры некроза миокарда

Внимание. Маркеры некроза миокарда необходимо определять у всех пациентов с ОКС.

Это позволяет не только подтвердить инфаркт миокарда, но и провести дифференциальную диагностика между нестабильной стенокардией и инфарктом.

У больных с нормальным уровнем тропонинов при ОКС чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) практически не повлияли на выживаемость. В то же время у тропонин-положительных пациентов ЧКВ значительно улучшили прогноз для жизни [2].

Для этих целей рекомендуется одновременно определить уровень в крови следующих маркеров ИМ: тропонины T или I и изофермент МВ креатинфосфокиназы (МВ-КФК).

Но наиболее чувствительным индикатором миокардиального повреждения является белок, связывающий жирные кислоты – H-FABP (elevation human fatty acid binding protein). Повышенный уро-

вень H-FABP может быть обнаружен в крови в течение 30 мин – трех часов после возникновения эпизода ишемии.

Для подтверждения ИМ уровень любого из перечисленных выше маркеров, по сравнению с верхней границей их нормальных значений, должен быть увеличенным в 2-3 раза.

Ориентировочные значения тропонина T (для наборов не высокой чувствительности)

Отметим, что уровень тропонинов повышается при самой различной кардиальной патологии: миокардитах, ТЭЛА, СЛР, ЧКВ и т.д. Для исключения или подтверждения ИМ рекомендуются повторные исследования указанных биомаркеров (при поступлении и через 8-12 часов после эпизода сильной боли в грудной клетке).

В Таблице 2 отражена динамика повышения наиболее часто измеряемых ферментов крови у пациента с инфарктом миокарда.

Другие диагностические исследования при ОКС

Рентгенография органов грудной клетки;

ЭхоКГ при атипичном течении. Если есть такая возможность, ЭхоКГ необходимо проводить всем больным с острым инфарктом миокарда для оценки сократительной функции левого желудочка, выявления аневризмы левого желудочка, дисфункции сосочковых мышц, признаков гипокинезии миокарда и т.д;

Определяют: мочевину, креатинин, глюкозу, калий, натрий, магний крови, общий анализ крови, число тромбоцитов, протромбиновое время, фибриноген, МНО, АЧТВ;

Холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) крови. Это исследование должно быть выполнено в течение первых суток после ИМ. При выполнении анализа в более поздние сроки – полученными результатами можно пренебречь.

Мониторинг

ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрия (с момента поступления) – в течение 24 часов при неосложненном ИМ, и до стабилизации состояния – при осложненном ИМ.

При осложненных формах ИМ (сердечная недостаточность, кардиогенный шок) – возможно применение инвазивных методов контроля гемодинамики.

Определение риска смерти

Современные рекомендации по диагностике и лечению ОКС рекомендуют в обязательном порядке в ранние сроки с момента поступления пациента, определение вероятности риска его смерти, используя, по крайней мере, три градации

– высокий, промежуточный, низкий риск

[3].

В первую очередь, это позволяет идентифицировать пациентов, для которых инвазивная стратегия лечения ОКС была бы наиболее эффективной.

Таблица 3. Шкала оценки риска GRACE

Но даже если лечебное учреждение не располагает соответствующими возможностями, всегда полезно знать предположительный прогноз хотя бы для того, чтобы определить правильную стратегию в общении с родственниками больного.

Шкала GRACE

Предложено достаточно много шкал стратификации риска, имеющие свои достоинства и недостатки (TIMI,

PURSUIT, SCORE), которые могут по-

мочь врачу определить степень риска и выбрать правильную стратегию лечения. Российские рекомендации предлагают использовать шкалу оценки GRACE для оценки риска смерти при ОКС без подъема сегмента ST.

Подсчет баллов по шкале GRACE можно выполнить вручную (см. Табл. 3), или при помощи калькулятора – на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

1.Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее

109;

2.Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную)

от 109 до 140;

3.Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более

Шкала Killip

Классификация Killip (Табл. 4), характеризующая выраженность сердечной недостаточности (острой или хрониче-

ской), является достоверным предиктором смертности у пациентов с ОКС.

Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip T, Kimballe

J, 1967)

Таблица 4. Классификация Killip

Лечение ОКС

Первоочередные мероприятия при всех формах ОКС

В момент поступления больного

назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 160-325 мг, если нет абсолютных противопоказаний (например, анафилаксия, аспиринозависимая бронхиальная астма). Для быстрейшего всасывания таблетку необходимо тщательно разжевать.

Одновременно назначают один из ингибиторов P2Y12 рецептора: тикагре-

лор 180 мг или клопидогрел – 300 мг;

Нитроглицерин под язык 0,4 мг может быть эффективен при нестабильной стенокардии и спазме коронарных артерий. При необходимости, прием препарата повторяют дважды с интервалом в 5 мин. Нельзя назначать нитроглицерин, если у больного имеется гипотензия, или он принимал силденафил (Виагру) и другие препараты этой группы в течение последних суток, так как возможно развитие тяжелой гипотензии. При подозрении на инфаркт правого желудочка от приема нитро-

глицерина лучше воздержаться; Оксигенотерапия 2-4 л/мин через

назальный катетер или маску, если SpO2 <92%. При отеке легких, кардиогенном шоке некоторые больные нуж-