Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Лечение впервые выявленного сахарного диабета

По результатам обследования (см. Табл. 1) мы предположили, что у пациента имеется диабет. Сразу подчеркну, что если речь идет о больных с сахарным диабетом находящихся в ОРИТ, то ни о каких стабильно получаемых дозах инсулина речь идти не может. Больной может голодать, может получать частичное, полное энтеральное или парентеральное питание, у него может прогрессировать, например, почечная, печеночно недостаточность. Можно перечислить еще несколько десятков факторов, оказывающих влияние на уровень глюкозы в крови. По этим причинам выбор дозы инсулина, если больной в нем нуждается, всегда индивидуален. Современные рекомендации предлагают контролировать уровень глюкозы у больных с гипергликемией в ОРИТ каждые два часа, а еще лучше – непрерывно [1].

Но в любом случае уровень глюкозы должен определяться не реже 4 раз в сутки. На сегодняшний день препаратом выбора является генно-инженерный инсулин человека и все лекарственные формы, полученные на его основе. По данным Международной федерации диабета, почти в 50% стран мира для лечения больных СД применяются только генно-инженерные инсулины человека.

Порядок оказания помощи

Предлагается следующий порядок оказания помощи:

1.Консультация эндокринолога;

2.Если нет такой возможности, назначаем лечение, при необходимости исполь-

зуя инсулин короткого действия:

Если общее состояние больного удовлетворительное, а уровень гликемии < 15 ммоль/л, ограничивают прием глюкозы, уменьшают объем зондового/парентерального питания. Инсулин не назначается. Проводится дальней-

шее наблюдение за больным и контролируется уровень гликемии;

При гипергликемии > 10 ммоль/л у больных, находящихся в критическом состоянии, назначают длительную внутривенную инфузию инсулина –

см. стр. 115; Когда гипергликемия > 15 ммоль/л, или

гипергликемия > 10-12 ммоль/л сочетается с кетоацидозом, больной нуж-

дается в назначении инсулина. Если состояние больного сильно не страдает, можно использовать 4-6 ЕД инсулина п/к через 6 часов. Уровень глюкозы контролируют перед каждым приемом пищи и в 22 часа. Если сохраняется гипергликемия, дозу инсулина увеличивают на 2-4 ЕД. При тяжелом состоянии пациента используют длительную внутривенную инфузию инсулина короткого действия. Начальная скорость инфузии 0,1 ЕД/кг в час (в среднем 5-10 ЕД в час).

Выбор разовой подкожной дозы инсулина

Рекомендации по выбору разовой подкожной дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии представлены в Таблице 2.

Таблица 2 Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии

Если больной питается обычным спо-

собом, суточная доза инсулина должна быть распределена следующим образом:

перед завтраком ввести 35%; перед обедом – 25%; перед ужином – 30%; перед сном (в 23.00) – 10%;

(т.е. распределить в соответствии

3,5:2,5:3:1);

Рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина;

Некоторые рекомендации по кормлению пациентов

Принимать пищу нужно не позже, чем через 30 мин. после введения инсулина;

При применении инсулина ультракороткого действия (Хумалог), прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей во времени не более 15 мин;

Типы сахарного диабета

Выделяют несколько типов СД:

тип I (инсулинзависимый), «диабет молодых людей» характеризуется тяжелой недостаточностью инсулина;

Внимание. Больные с первым типом диабета должны всегда получать инсулин для предупреждения кетоацидоза.

тип II (инсулиннезависимый) «бо-

лезнь пожилых и толстых», уровень инсулина в крови нормальный, но существует резистентность к его действию различных тканей и органов;

гестационный (развивается во время беременности);

вторичный (эндокринопатии, действие лекарственных веществ и т.д);

Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом

Сахарный диабет ассоциируется с повышенным риском различных заболе-

ваний. По сравнению с лицами, не страдающими данным заболеванием, частота возникновения инфаркта миокарда и артериальной гипертензии возрастает вдвое, сосудистых поражений сосудов мозга и нижних конечностей в пять раз,

Плановые вмешательства

Предоперационное обследование должно включать:

Консультацию эндокринолога или терапевта;

Лабораторное обследование: глюкоза крови, кетоновые тела крови или мочи, электролиты крови;

Запись ЭКГ;

Кетоацидоз и гипергликемия должны быть устранены заранее;

Если планируется полостное вмешательство, не менее, чем за 3-4 дня до операции больной должен быть переведен на прием простого инсулина;

Хирургическое вмешательство следует планировать на начало операционного дня;

Прием таблетированных сахароснижающих препаратов у больных с инсулиннезависимым диабетом следует отменить за сутки до вмешательства. Если больной сможет возобновить прием таблетированных сахароснижающих препаратов сразу после операции, и имеются приемлемые показатели глюкозы в крови, инсулин можно не назначать;

При кратковременных вмешательствах (до 30 мин) у больных с инсулинзависимым диабетом утреннюю дозу инсулина не вводить.

Экстренные вмешательства

При экстренных вмешательствах анестезиолог должен учитывать следующие обстоятельства:

В результате имеющейся у ряда больных нейропатии:

возможно замедление эвакуации желудочного содержимого; отмечается сниженная способность

компенсировать постуральные реакции;

больные склонны к повреждениям, связанным с их положением на операционном столе;

В зависимости от сопутствующих заболеваний, могут быть использованы любые анестетики и методы анестезии.

Но у больных с выраженной полинейропатией регионарные методы анестезии лучше не использовать.

Для снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений целесообразно использовать профилактическую антибиотикотерапию.

Интраоперационный период

В зависимости от имеющихся возможностей, во время операции и в ранний послеоперационный период контроль глюкозы крови осуществлять каждые

2-6 ч.

Мониторинг на всех этапах оказания помощи больным с тяжелыми формами сахарного диабета должен включать ЭКГ-контроль;

Больным с диабетом любого типа во время операции проводится непрерывная инфузия 5-10% раствора глюкозы [2]. Общая анестезия может маскировать явления гипогликемии, поэтому инфузию глюкозы следует продолжить до полного восстановления сознания больного;

Исключения:

больные с поражением ЦНС, у которых введение глюкозы может ухудшить неврологический прогноз;

во время кесарева сечения до из-

влечения плода (риск тяжелой гипогликемии у плода);

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде, у больных с любым типом диабета, коррекция уровня гликемии (в зависимости от полученных значений) осуществляется введением простого инсулина.

Оптимальный уровень глюкозы крови 4,5-8 ммоль/л.

Если гемодинамика больного стабильная

– используют п/к введение инсулина.

У пациентов с нестабильной гемодинамикой предпочтительнее в/в путь введения инсулина.

Сахарный диабет и беременность

При проведении интенсивной терапии и анестезиологического пособия у рожениц, больных сахарным диабетом, ане- стезиолог-реаниматолог должен учитывать целый ряд обстоятельств [3]:

Потребность в инсулине меняется в течение беременности.

Во второй половине беременности она начинает прогрессивно увеличиваться, достигая своего максимума в период родов.

1. По мере роста плаценты, увеличивается продукция контринсулярных гормонов – лактогена, эстрогенов, прогестерона; 2. Плацентарная инсулиназа ускоряет

распад инсулина, причем ее активность достигает максимума к началу родовой деятельности;

Внимание! Сразу после рождения плаценты чувствительность к инсулину резко повышается. В этот период следует снизить дозы, или вообще прекратить, введение инсулина.

Именно в этот период очень высока вероятность развития гипогликемического состояния у женщины. И до того момента, когда больная сможет самостоятельно принимать пищу, приходится прибегать к непрерывной инфузии

раствора глюкозы.

При сахарном диабете возникает преждевременное старение плаценты. Оно проявляется множественными некрозами ворсинок, снижением маточного кровотока. Резко возрастает риск внутриутробной гипоксии и гибели плода. По этим причинам приходится проводить родоразрешение уже к 38 недели беременности.

Высокий уровень гипергликемии любого генеза (сахарный диабет, внутривенное введение больших доз глюкозы) повышает и уровень глюкозы в крови плода. При этом, как у матери, так и у плода, повышается секреция инсулина, которая приводит к снижению уровня сахара крови (кстати, у беременных гипогликемией считается снижение уровня сахара ниже 3,3 ммоль/л). При сахарном диабете такой эффект достигается экзогенно введенным инсулином. В ответ на гипогликемию активируется гюкагон. У роженицы достаточно быстро наступает нормализация уровня глюкозы. У плода, из-за отсутствия достаточного компенсаторного эффекта глюкагона (более низкая его активность), часто развивается гипогликемия (критерии: <1,6 ммоль/л для недоношенных , < 2,2 ммлоль/л для доношенных), негативные последствия которой трудно предсказать. У матерей, страдающих диабетом, по сравнению со здоровыми роженицами, частота гипогликемии плода возрастает в несколько десятков! раз.

Сказанное, казалось бы, подтверждает начальный тезис этого раздела: растворы глюкозы лучше не вводить во время родов или оперативного родоразрешения женщинам с сахарным диабетом, если нет признаков гипогликемии. Но в жизни все обстоит гораздо сложнее. Недостаток инсулина, избыточная секреция глюкагона, невозможность нормального питания во время родов, очень ча-

сто приводит к развитию кетоацидоза.

А на его фоне резко повышается риск развития тяжелых неврологических осложнений у плода.

В таких случаях, наряду с введением инсулина, приходится прибегать к ин-

фузии глюкозы в количестве прибли-

зительно 5 г/час. Необходим частый контроль уровня глюкозы и кетоновых тел в крови – 4-6 раз сут, и обязательно

– после извлечения плаценты.

Используют только простой инсулин (желательно человеческий). Уровень

глюкозы поддерживают в пределах – 5- 10 ммоль/л.

Внимание! Если нет возможности оперативно контролировать уровень глюкозы в крови, то к инфузии глюкозы приступают сразу после извлечения или рождения плаценты.

Со стороны матери могут наблюдаться и другие осложнения: диабетическая ретинопатия, нефропатия, реже – полинейропатия. Резко возрастает риск развития многоводия, преэклампсии, эклампсии и гнойных осложнений. Последние требуют обязательного профилактического применения антибиотиков во время вагинальных родов или оперативного родоразрешения.

Со стороны плода очень часто встречаются различные аномалии развития. Из-за больших размеров плода роды могут затянуться, часто развивается родовая слабость. Ребенок обычно недоношен, велика вероятность развития респираторного дистресса плода, внутримозговых кровоизлияний, гипоксических повреждений ЦНС.

Особенности анестезиологического обеспечения

Подготовка к плановому вмешательству: больная получает обычные дозы инсулина, вечером ужинает. Утром контролируется уровень глюкозы и кетоновых тел в крови.

Если нет гипогликемии и кетоза, то введение инсулина и глюкозы перед вмешательством не требуется.

При экстренном вмешательстве тактика зависит от уровня глюкозы крови, выраженности кетоза, степени срочности операции.

Регионарные методы анестезии спо-

собны улучшать плацентарный кровоток и не изменяют уровень глюкозы.

Риск развития гипотонии при пролонгированной эпидуральной или спинальной анестезии ниже, чем при спинальной.

При наличии противопоказаний к регионарной анестезии, используют эндотрахеальную анестезию.

Препараты, повышающие риск развития гипергликемии, уровень катехоламинов, ухудшающие маточноплацентарный кровоток, лучше не использовать (например, кетамин).

Гипергликемия при критических состояниях

Стрессовая гипергликемия часто возникает у не болеющих сахарным диабетом людей в ответ на системное повреждение практически любого генеза – ожогах, сепсисе, травмах, инфаркте миокарда, инсультах, после хирургических вмешательств и т.д. Для того, чтобы определить этиологию гипергликемии, кроме анамнеза, определяют уровень гликозилированного гемоглобина HbА1с. Если HbА1с > 6,7-7,0%, то у пациента имелся сахарный диабет до госпитализации.

Многие годы было известно, что гипергликемия способна отрицательно влиять на исходы при тяжелых поражениях мозга любого генеза.

Было показано, что повышение уровня глюкозы в крови, равно как и в/в введение глюкозы, приводит к усилению лактоацидоза в тканях мозга. В свою очередь это ведет к ухудшению неврологических исходов в целом.

Но сравнительно недавно было установлено, что умеренная гипергликемия, на которую мы в свой повседневной работе не обращаем внимания, способна значительно ухудшить прогноз при критическом состоянии любого генеза.

Например, смертность больных хирургического профиля, находящиеся в критическом состоянии, уменьшилась с 8% до 4-6%, если удавалось введением инсулина поддерживать уровень глюкозы в крови 4-6 ммоль/л. Причем, повышение уровня сверх этих значений всего на 1 ммоль/л, приводило к увеличению летальности на 20-30% [4].

Поддержание нормогликемии оказалось достаточно сложной и противоречивой задачей даже для хорошо оснащенных клиник. Проведено большое исследование (участвовало 6104 пациента) NICE – SUGAR по контролю нормогликемии в ОРИТ [5]. Сравнивали жесткий (4,5 до 6,0 ммоль/л) и либеральный (4,5-10 ммоль/л).

Через 90 дней уровень смертности значительно повысился в группе с жестким контролем гликемии. Случаи тяжелой гипогликемии также значительно чаще встречались в этой группе (6,8 и 0,5 % соответственно). Возникающая гипогликемия может свести на нет все потенциально положительные эффекты нормогликемии. Что данное исследование и подтвердило. Но сама необходимость поддерживать уровень оптимальной гликемии у критических больных не вызывает сомнений.

Внимание. В настоящее время рекомендуется при лечении критических пациентов поддерживать уровень гликемии в пределах 4,5-10 ммоль/л.

Протокол поддержания оптимальной гликемии

Внимание! Протокол должен реализовываться, когда обеспечено непрерывное наблюдение за больным, и есть возможность круглосуточного (достоверного!) лабораторного контроля. Откажитесь от его реализации, если таковые условия отсутствуют.

Определяют уровень глюкозы в крови. Простой инсулин вводится в/в дозатором:

Если уровень глюкозы крови 4,5-10 ммоль/л, инсулин не вводится;

Если > 12 ммоль/л, начните введения инсулина со скоростью 2-4 ЕД/ч. В первые сутки уровень глюкозы контроли-

руют через 2 часа;