Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

сальное движение межжелудочковой перегородки, зоны асинергии и сохраненная функция левого желудочка.

Резкое снижение АД при введении низких доз нитроглицерина косвенно подтверждает инфаркт правого желудочка. Часто ИМ правого желудочка осложняется развитием A-V блокады различной степени.

Лечение

Как в случае гиповолемии, так и в случае инфаркта правого желудочка, лечение начинают с проведения инфузионной терапии. Внутривенно за 20-30 минут вводят 200-400 мл солевого или коллоидного раствора.

Если нет признаков ухудшения состояния (усиления одышки, признаков отека легких), но САД остается < 100 мм рт. ст., дополнительно в течение часа вводят в/в 400-800 мл солевого раствора. Если и в этом случае сохраняется гипотензия, начинают введение добутамина, а в случае его отсутствия – норэпинефрина или допамина. САД стараются поддерживать выше 100 мм рт. ст.

Литература

1.Зудбинов Ю. И. Азбука ЭКГ. Издательство Феникс, 2003г.

2.Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, Wallentin L. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study.Lancet 2006; 368:998-1004

3.Christian W. Hamm, Jean-Pierre Bassand et al.,

Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST. Перевод: М.О. Евсее, Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; №2: приложение

4.Hani Jneid, Jeffrey L. Anderson et al., Обновленные практические рекомендации 2012 Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (Обновленные рекомендации 2007 и замена специального обновления

2011)

Редакция русского текста: Ю. Н. Беленков, Т.А. Батыралиев. Типография: Анкара, Турция, 2012

5.Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, Москва 2007.

6.Ashish Shah and Dmitriy N Feldman, Outcome of the HORIZONS-AMI trial: bivalirudin enhances longterm survival in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing angioplasty. Vasc Health Risk Manag. 2012; 8: 115–123. doi: 10.2147/VHRM.S23491 PMCID: PMC3295633Patrick T. O'Gara,

7.Christian W., Hamm Jean-Pierre Bassand et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, 2011; (32):2999-3054 doi:10.1093/eurheartj/ehr236.

8.Frederick G. Kushner, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2012; DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182742c84.

9.Pitt B, White H, Nicolau J, et al. Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Cardiol. 2005 Aug 2;46(3):425-31.

Хроническая сердечная недостаточность

Зачем понадобилась говорить о хронической сердечной недостаточности (ХСН) – патологии, нуждающейся в абсолютно плановой терапии, в книге, которая посвящена проблемам неотложной помощи?

Дело в том, что именно на стационарном этапе лечения достаточно часто происходит декомпенсаця ХСН. И в основе лежат не только естественные причины и сопутствующая патология. Утверждаю, что если пациент на стационарном этапе лечения с тяжелой ХСН не поступает в отделение кардиологии, он очень часто не получает правильного лечения. Особенно часто этим грешат отделения хирургического профиля. Не назначить медикаменты, которые больной получал до поступления в больницу, назначить «стандартную» инфузионную терапию. Согласитесь, это скорее правило для наших больниц. Целью написа-

сократимости левого желудочка. Мерой сократимости служит фракция выброса левого желудочка. При снижении фракции выброса ниже 50% (при норме 5070%) говорят о ССН.

Если фракция выброса левого желудочка > 40%, говорят о сравнительно сохраненной систолической функции левого желудочка.

Диастолическая сердечная недостаточность

Диастолическая сердечная недостаточность (ДСН) – есть клинические признаки сердечной недостаточности, но фракция выброса левого желудочка находится в пределах нормы (50-70%). В России доля пациентов с ДСН превышает 50%.

Считается, что ДСН возникает при повышении сопротивления наполнению желудочков, при этом для поддержания нормального сердечного выброса требуется повышение давления в левом предсердии.

Строго говоря, только инвазивные методы диагностики, в частности катетеризация левого желудочка сердца, позволяют достоверно разделить патологию релаксации и патологию пассивных эластических свойств его.

И все же нормальные показатели фракции сердечного выброса у больных с повышенным АД, гипертрофией, констриктивными поражениями миокарда, предполагают диастолическую форму ХСН.

На поздних этапах развития ХСН, ССН практически во всех случаях не те-

чет изолированно, и к ней присоединя-

ется ДСН, что существенно ухудшает прогноз заболевания.

Правожелудочковая сердечная недостаточность

Правожелудочковая сердечная недостаточность (ПЖСН).

Оней говорят при значительно застое

вбольшом круге кровообращения без признаков венозного застоя в легких. При этом фракция выброса левого желудочка не страдает.

Тяжесть ХСН

Для систематизации тяжести клинических проявлений ХСН наиболее часто используется классификация New York Heart Association (NYHA). Выделяют четыре функциональных класса (ФК) больных:

I ФК Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильной усталости, сердцебиения, одышки и стенокардии;

II ФК Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая активность вызывает усталость, сердцебиение, одышку или стенокардию; III ФК Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение, одышку или стенокардию; IV ФК Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются.

Смертность в течение года пациентов с ХСН III-IV ФК достигает 30%.

Обследование

Общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов);

Электролиты крови (Na+, K+, Mg+); Креатинин крови; Глюкоза крови; Ферменты печени; Общий анализ мочи.

Натрийуретические гормоны. При низкой концентрации натрийуретических гормонов у нелеченных больных предсказательная ценность отрицательного результата очень высока, что позволяет исключить СН, как причину имеющихся симптомов. Высокий уровень натрийуретических гормонов, сохраняющийся, несмотря на полноценное лечение, указывает на плохой прогноз.

Эхокардиография

Эхокардиография - основной метод подтверждения диагноза СН и/или дисфункции сердца, и при подозрении на СН больной без промедления должен быть направлен для проведения ЭхоКГ.

Чтобы облегчить интерпретацию полученных результатов, прилагаем Таблицу 1. типичных нарушений, выявляемых при эхокардиографии у больных с ХСН.

Рентгенография органов грудной клетки

Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио-торакальный индекс >50%) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.

Медикаментозное лечение ХСН

Заметим, что лечение при систолической и диастолической ХСН, во многом схоже.

Наиболее существенное различие:

препараты с положительным инотропным действием и сердечные гликозиды показаны при систолической форме ХСН,

и противопоказаны при диастолической форме ХСН.

Остановимся только на основных (базисных) средствах – это лекарства, эффект которых доказан в плане снижения летальности и улучшения качества жизни больных. К ним относится 7 классов лекарственных средств:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы АПФ показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

При исходно низком САД (85-100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

Только пять иАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл

и фозиноприл) могут быть безоговорочно рекомендованы для профилактики и лечения ХСН.

Дозировки ингибиторов АПФ для лечения хроническом сердечной недостаточности в мг × кратность приема.

В скобках – допустимая кратность приема

Повышение уровня креатинина воз-

можно у 5-15% больных ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокадой влияния ангиотензина на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что особенно опасно у больных с гипонатриемией.

В этих случаях показано применение иАПФ, имеющих два пути выведения из организма (почки/печень): – фозиноприла (50/50) и спираприла (50/50) и трандолаприла (30/70).

Сухой кашель. Типичный побочный эффект всех иАПФ (2-3% леченных иАПФ больных), связанный с блокадой деградации брадикинина и минимально выра-