Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

тяжелым течением АГ характерна анорексия. Поэтому для эффективного питания таких больных приходится использовать зондовое кормление сбалансированными смесями. Суточная калорийность питания – 30-35 килокалорий на один кг массы тела больного, рекомендуемая норма белка – 1-1,5 г/кг массы тела, в том числе, и у пациентов с печеночной энцефалопатией;

Терапия кортикостероидами умень-

шает воспалительный процесс вследствие ингибирования действия транскрипционных факторов, таких как активирующий протеин 1 (AP-1) и NF-kB. Мультицентровые исследования показали, что назначение кортикостероидов позволяет улучшить раннюю выживаемость больных с АГ, но только в группе с DF ≥32 [2]. Наиболее часто используется следующая схема: 40 мг/сутки преднизолона внутрь в течение 4 недель, в последующем дозу снижают на 5 мг каждые 5 дней. Если через 7 суток после начала приема преднизолона уровень билирубина не снизился, лечение кортикостероидами прекращают; Пентоксифиллин, ингибитор синтеза

TNFα, способен повысить раннюю выживаемость больных с АГ с DF ≥32. Оказалось, что в отличие от кортикостероидов эффект пентоксифиллина обусловлен не улучшением функции печени, а профилактикой гепаторенальной дисфункции и снижением частоты развития острой почечной недостаточности. Пентоксифиллин принимают в течение 4 недель по 400 мг внутрь 3 раза в день.

Литература

1.Alcoholic hepatitis. Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. N Engl J Med. 2009 Jun 25;360(26):2758-69.

2. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C. Systematic review: glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis--a Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:1167-1178

Печеночная недостаточность

Чаще всего печеночная недостаточность (ПН) связана с декомпенсацией уже имеющегося у больного хронического заболевания печени (цирроз, гепатит, злокачественная опухоль и т. д.) [1].

Вот основные причины, которые могут привести к срыву компенсации:

Длительное злоупотребление алкоголем;

Желудочно-кишечное кровотечение; Сепсис; Разлитой перитонит;

Прием лекарственных гепатотоксичных препаратов (анальгетики, седативные, противотуберкулезные, диуретики и т.д); Анестезия с использованием галотана (Фторотана); Хроническая толстокишечная непрохо-

димость, запор; Длительное хирургическое вмешательство.

Реже сталкиваемся с молниеносной (фульминантной) печеночной недостаточностью - характеризующейся развитием энцефалопатии в течение 8 недель после появления первых клинических симптомов у пациентов без предшествующих заболеваний печени.

Чаще всего причиной фульминантной печеночной недостаточности являются отравления гепатотропными ядами и вирусные гепатиты. Приблизительно у каждого пятого больного причина ПН так и остается не выясненной.

Следует заметить, что в нашем регионе (Сибирь) алкоголь является наиболее частой причиной как поражения печени (цирроз, гепатит, жировая дистрофия печени, фиброз и т.д.), так и причиной декомпенсации хронических заболеваний печени и развития ПН.

Диагностические мероприятия:

Рентгенография легких; ЭКГ;

УЗИ органов брюшной полости;

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови, мочи; Креатинин, мочевина крови;

Глюкоза крови; Калий, натрий крови;

Газы и pH артериальной крови; Креатинин, мочевина мочи; Амилаза крови; Аммиак крови; Холестерин крови; Общий белок крови; АсАТ, АлАТ, ЩФ; Коагулограмма;

Общий билирубин и его фракции; Маркеры вируса гепатита А,В,С,Д. Кровь и моча для токсикологического

анализа;

Мониторинг

ЭКГ – мониторинг; Пульсоксиметрия; Измерение ВЧД;

Учет принимаемых жидкостей;

Для ПН характерны:

Общие симптомы – тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость;

Желтуха встречается в большинстве случаев ПН;

―Печеночный запах‖ изо рта;

Астериксис (хлопающий тремор) определяется, если больной находится в сознании. Для его выявления просят пациента вытянуть руки вдоль туловища ладонями вниз, согнуть кисти вверх в лучезапястных суставах и развести пальцы. Он может встречаться при уремии и гипокалиемии;

Асцит и отеки;

Дефицит факторов свертывания и уменьшение тромбоцитов, вследствие чего часто развиваются носовые и же- лудочно-кишечные кровотечения;

Гипогликемия встречается часто как проявление нарушения глюконеогенеза и увеличения уровня инсулина;

Сердечно-сосудистые осложнения: артериальная гипотония, низкое периферическое сопротивление, гиповолемия, разнообразные аритмии.

Печеночная энцефалопатия

Важным клиническим и прогностическим признаком ПН является развитие печеночной энцефалопатии (ПЭ) Помимо аммиака, к нейротоксинам, участвующим в патогенезе ПЭ, относятся мер-

каптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, фенолы, образующиеся из соответствующих субстратов под воздействием кишечных бактерий.

Ранние проявления ПЭ – сонливость днем и бессонница ночью, затем появляются астериксис (хлопающий тремор), неадекватность поведения.

Выделяют 4 стадии печеночной ПЭ:

для 1-й – характерны изменения настроения, эйфория; для 2-й – неадекватное поведение и сонливость; для 3-й – сопор;

для 4-й – кома.

Внимание. Повышение внутричерепного давления наблюдается более чем у половины пациентов с тяжелой ПН.

К клиническим признакам повышенного внутричерепного давления относятся: напряжение мышц-разгибателей, сжатие зубов, опистотонус, нарушение зрачковых рефлексов.

Почечное повреждение наблюдается у

70% пациентов с ПН, вызванной отравлением парацетамолом, и у 30% пациентов с ПН, вызванной другими причинами.

Предикторы неблагоприятного прогноза

Выживаемость при печеночной энцефалопатии 3-4-й стадии не превышает

20-40%.

Увеличить точность прогнозирования исхода у пациентов с ПН помогает система SOFA (см. стр. 478). При количестве баллов ниже 8 по шкале SOFA летальность составила 4%, более 18 бал-

лов – 88%.

Кроме того, к прогностически неблагоприятным вариантам относят:

Возраст меньше 10 или старше 40 лет; Использование галотана (Фторотана), продолжительность желтухи менее 7 дней до возникновения энцефалопатии, уровень билирубина в сыворотке крови >300 мкмоль/л, кома (выживают менее 20%), быстрое уменьшение размеров печени, сопутствующая дыха-

тельная недостаточность, протромбиновое время >100 с.

Лечение

Общие мероприятия

Лечение носит, фактически, симптоматический характер. Необходимо выявить и, по возможности, устранить те факторы, которые могли привести к развитию ПН.

Проводите терапию в следующем порядке:

Если состояние больного позволяет, придайте полусидячее положение больному. Если нет – положение лежа с приподнятым головным концом (20-45 градусов);

При снижении сатурации крови < 9092% – проводить оксигенацию (маска, носовые катетеры);

При нарастающей дыхательной недостаточности и (или) ухудшении неврологической симптоматики (энцефалопатия 3-й или 4-й степени), необходима интубация трахеи и ИВЛ. Высокие значения ПДКВ (РЕЕР) ухудшают печеночный венозный кровоток и использоваться не должны [2]. Для проведения седации бензодиазепины не показа-

ны, препараты выбора – пропофол и фентанил. Они в меньшей степени, по сравнению с другими седативными средствами, усугубляют проявления печеночной энцефалопатии, так как слабее увеличивают концентрацию аминомасляной кислоты в мозге;

Не дожидаясь получения результатов исследования содержания глюкозы в крови, начните внутривенное введение 10% раствора глюкозы со скоростью, приблизительно, 100 мл/час. Контролируйте уровень глюкозы 4-6 раз в сутки. Старайтесь поддержать его на уровне 4-10,0 ммоль/л. При снижении уровня глюкозы в крови < 3-3,9 ммоль/л, введите в/в 40-60 мл 40% раствора глюкозы; Глюкагон, видимо, не следует исполь-

зовать при этом виде гипогликемии, так как запасы гликогена у этих больных крайне ограничены;

При снижении числа тромбоцитов < 3050 ×109/л показано введение тромбоцитарной массы;

Свежезамороженная плазма используется в случае кровотечения, коагулопатии;

Не используйте растворы, содержащие лактат (р-р Рингера, Гартмана);

При уровне гемоглобина < 70-80 г/л показано проведение гемотрансфузии; В качестве сред для инфузионной терапии желательно использовать растворы альбумина и 5-10% раствор глю-

козы; Учитывая, что у большинства больных

ВЧД повышено, стараются поддержать

систолическое АД в пределах 100-160

мм рт. ст., а среднее артериальное давление > 75 мм рт. ст. Для этих целей используют инфузионную терапию, а в случае ее неэффективности – инфузию вазопрессоров (норэпинефрин, фенилэфрин);

Лечение отека мозга

У подавляющего большинства пациентов (более 80%) с ПЭ 4-й степени раз-

вивается отек головного мозга, что требует проведение ИВЛ и глубокой седации. Введите внутривенно 200-400 мл 15% раствора маннитола (0,5-1 г/кг) в течение 20 мин. При необходимости, использовать повторные введения маннитола через 6-8 часов из расчета

0,25 г/кг.

У больных с отеком мозга болюсы 1-2 мл/кг 5-7,5% раствора натрия хло-

рида должны использоваться, чтобы поддерживать уровень натрия в крови

145-155 ммоль/л [3].

В случае резистентной к лечению ВЧГ используют и другие методы терапии (см. стр. 86) однако в любом случае результаты не слишком утешительные.

Инфекции и антибиотикотерапия

Инфекции – самая распространенная причина смерти у пациентов с ПН. Риск инфицирования и сепсиса у больных с этой патологией крайне высок.

Внимание. Старайтесь, по возможности, не ставить любые катетеры: центральные внутривенные, мочевые, желудочные зонды, и т.д.

Внутривенное введение антибиоти-

ков показано при любом подозрении на инфекционный процесс.

В обязательном порядке антибиотики используют при проведении ИВЛ. В качестве антибиотика начальной терапии обычно используют цефалоспорины 3-4 поколения (кроме цефтриаксона – противопоказан при желтухе, и цефоперазона

– усиливает кровоточивость). Но доминирующей инфекцией является стафилококк, так что при любом подозрении на неэффективность цефалоспоринов, в лечение следует включить ванкомицин. Аминогликозиды, учитывая высокую частоту почечного повреждения, назначать не рекомендуется.

Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений

Как и при многих других критических состояниях, при ПН в результате нарушений гемодинамики, гипоксии, сопутствующей ОПН, у многих больных развиваются стрессовое повреждение слизистой ЖКТ. И в первую очередь – желудка.

Для профилактики кровотечений используют:

ингибитор протонной помпы омепразол (наиболее эффективен) – внутривенно капельно в дозе 40 мг 2 раза в сутки. При отсутствии омепразола назначают блокаторы H2-гистаминовых рецепторов: ранитидин в/в капельно по 50 мг через 6 часов, или фамотидин в/в капельно по 20 мг через 8 ч. Если состояние больного позволяет, указанные препараты можно использовать и энтерально. Блокаторы H2- гистаминовых рецепторов могут изменять ментальный статус больного и вызвать тромбоцитопению. Поэтому не стоит их применять у больных с энце-

фалопатиями любого генеза и тромбоцитопенией.

У большинства больных с ПН суще-

ствует дефицит витамина К. Но, к со-

жалению, в/в формы его в нашей стране отсутствуют. Назначают его провитамин

– Викасол в дозе 10-15 мг в/в 1 раз в сутки, всего 2 введения.

Диета

Следует, по возможности, уменьшить содержание белка в пище, сохраняя ее калорийность (25-30 ккал/кг). Питательные вещества вводят как энтерально, так и парентерально. При появлении клинических признаков улучшения, к диете добавляют белок, начиная с 20-40 г/сут, с последующим увеличением на 10-20 г/сут каждые 3-5 сут. Больные с печеночной энцефалопатией усваивают растительный белок лучше, чем белок животного происхождения.

Отеки и асцит

Асцит и отеки возникают в результате задержки натрия почками, уменьшения онкотического давления плазмы, увеличения висцерального лимфотока, повышения гидростатического давления в печеночных синусоидах или воротной вене. Лечение асцита проводят осторожно и постепенно, поскольку сам по себе, он обычно жизни не угрожает.

Диуретики показаны, если ограничение приема соли и постельный режим не дают положительного эффекта. Даже в оптимальных условиях реабсорбция асцитической жидкости не превышает 700900 мл/сут, поэтому диурез следует увеличивать постепенно.

Признаком адекватности терапии диуретиками служит ежедневное снижение веса на 0,5-1,0 кг у больных с отеками, и на 0,25 кг у больных без отеков.

Дозу диуретика можно увеличивать каждые 3-5 сут, чтобы вызвать или поддержать адекватный диурез. Препарат выбора – спиронолактон. Начальная доза

– 25 мг внутрь 2 раза в сутки, максимальная – 150 мг внутрь 4 раза в сутки.

Если спиронолактон в достаточной степени не увеличивает диурез, дополнительно назначают фуросемид в дозе 40 мг в/в 1 раз в сутки. При необходимости, в последующие дни дозу постепенно увеличивают до достижения эффекта. За больными, принимающие эти препараты, следует тщательно наблюдать, чтобы своевременно выявить уменьшение объема циркулирующей крови, нарушения электролитного баланса.

Отеки и асцит часто связаны и со снижением уровня альбумина. Для лечения асцита иногда применяют раствор альбумина. Но он быстро покидает сосудистое русло, поэтому для достижения эффекта требуются его повторные вливания в течение нескольких суток.

Ограничения приема жидкости обычно не требуется. У больных с гипонатриемией на фоне внеклеточной гипергидратации потребление жидкости ограничивают до 1-1,5 л/сут. При тяжелой гипонатриемии и почечной недостаточности с олигурией ограничения могут быть более существенными.

Парацентез производят с диагностической целью (при первом появлении асцита, подозрении на злокачественное новообразование, спонтанном перитоните) или у больных с напряженным асцитом, вызывающим нарушения функции дыхания или угрожающие разрывом брюшины. Без особых опасений можно удалять до 5 л асцитической жидкости за сеанс, при условии, что жидкость выводят медленно (30-90 мин).

Методы экстракорпоральной поддержка печени: МАРС (альбуминовый диализ) и Prometeus (фракционированное сепарирование плазмы и адсорбция) крайне дорогостоящи, применяются в ограниченном числе центров. Эти методы позволяют выиграть время для регенерации печени и тем самым снизить летальностью.

Пересадка печени – основное дости-

жение в лечении больных с молниеносной печеночной недостаточностью за последние десятилетия. Без пересадки

печени общий уровень смертности (независимо от причины) составляет 70%. У больных, находящихся в коматозном состоянии (с IV стадией энцефалопатии) с выраженным нарушением свертываемости крови или уровнем фактора V < 15%, выживаемость без пересадки печени не превышает 10%.

Некоторые новые методы лечения ПН

не дали положительных результатов.

К ним относится введение гепатопротекторов и противовоспалительных препаратов (простагландина Е, кортикостероидов), а также средств, стимулирующих регенерацию печени (инсулина, глюкагона).

Лечение печеночной энцефалопатии

Рекомендуемые ниже методы лечения и препараты, позволяют уменьшить степень печеночной эцефалопатии. Эффективность их выше у пациентов с циррозом печени. И минимальная – у больных с острой печеночной недостаточностью.

Лактулоза (Дюфалак), синтетический дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты [3]. Это приводит к угнетению жизнедеятельности аммониегенных бактерий и снижению абсорбции аммиака.

Впервые сутки лактулозу назначают по 30-45 мл через 3-4 часа до появления обильного стула.

Вдальнейшем поддерживающую дозу подбирают так, чтобы вызвать стул 2-3 раза в сутки. При этом суточный объем принимаемой лактулозы обычно составляет 30-120 мл, за 2-3 введения.

Лактулоза внутрь противопоказана при предполагаемой или подтвержденной кишечной непроходимости.

Передозировка может привести к дегидратации, гипернатриемии и выраженной диарее.

При тяжелой энцефалопатии (3-4 ст)

для ускорения опорожнения толстого кишечника в виде клизмы вводят 200 мл

25% раствора магния сульфата (при отсутствии ОПН).