Материал: Neonat_s_positсii_sim_licarya_2007

Основні патологічні стани

4.3.2. Синдром дихальних розладів

Синдром дихальних розладів, або дихальні розлади (ДР), – це симптомокомплекс, характерний для багатьох захворювань.

А. Причини дихальних розладів

Легеневі причини:

респіраторний дистрес-синдром (РДС);

транзиторне тахіпное новонародженого;

аспірація меконію, навколоплідних вод, вмісту шлунка;

внутрішньоутробна пневмонія;

ателектаз легенів;

синдром витоку повітря;

стійка легенева гіпертензія новонародженого.

Позалегеневі причини:

1.Серцево-судинні:

застійна серцева недостатність;

відкрита артеріальна протока;

уроджені вади серця, судин.

2.Метаболічні:

ацидоз;

гіпоглікемія;

гіпотермія.

3.Інші:

асфіксія;

внутрішньочерепна та спінальна пологова травми;

гіповолемія, анемія, поліцитемія;

шлунково-кишкові(діафрагмальнагрижа,трахео-стравохід- на нориця, здуття живота);

вроджений гіпотиреоїдизм.

Б. Клінічні прояви дихальних розладів

Тахіпное (ЧД > 60 вд/хв).

Брадипное (ЧД < 35 вд/хв). Ці зміни протягом тривалого часу викликають порушення газообміну з розвитком ДР незалежно від причини, яка викликала зміни частоти дихання.

Ціаноз (найчастіше супроводжує хвороби серця, дихальної системи, а також порушення обміну).

Ретракції (втяжіння ділянок грудної клітки) – свідчать про значні дихальні розлади, які новонароджений намагається компенсувати, залучаючи всі м’язи, аби максимально підвищити вентиля-

91

Розділ 4

цію. Виникає при будь-якому захворюванні, що супроводжується зменшенням альвеолярного об’єму Особливо характерні для ателектазів, обструкції дихальних шляхів.

Роздування крил носа – свідчить про підвищені дихальні зусилля новонародженого і часто є одним з перших симптомів ДР.

Патологічне апное – це дихальна пауза тривалістю понад 20 cекунд або менше, що супроводжується брадикардією менше 100 уд/хв та ціанозом.

Гранти – голосовий стогін на видиху. Виникає внаслідок проходження повітря через частково звужену голосову щілину. Це позасвідоме зусилля спрямоване на збільшення залишкового об’єму легенів, щоб подовжити тривалість газообміну.

Знижена активність. У новонароджених дітей з важким ураженням легенів усі інші види активності, поза дихальними зусиллями, помітно пригнічені.

В. Тактика ведення новонароджених із дихальними розладами

За наявності цих симптомів необхідно оцінити стан дитини за шка-

лою J. Downes.

Таблиця. Шкала клінічної бальної оцінки ступеня важкості ДР

1.Заходи, рекомендовані залежно від результатів клінічної оцінки важкості ДР:

92

Основні патологічні стани

3 або менше балів (мінімальний дихальний дистрес) – продов-

жити оцінку та нагляд. Приготувати кисневе обладнання і передбачити можливість транспортування до лікарні вищого рівня;

5–6 балів (середня важкість) – немовля потребує інгаляції кисню. Слід проводити моніторинг сатурації, ЧД, ЧСС. Транспортувати дитину до лікарні;

7 і більше балів (важкий стан) – забезпечити вентиляційну підтримку, готуватися до негайного транспортування дитини до лікарні, оскільки смертність новонароджених з такою кількістю балів є надто високою.

2.Проводити оцінювання щогодини до одержання трьох нульових результатів.

3.Якщо оцінка стабільно перевищує 4 бали або виявляється центральний ціаноз, по можливості негайно провести додаткове обстеження:

рентгенографію органів грудної клітки;

повний загальний аналіз крові, гематокрит;

перевірити цукор крові;

перевірити насичення гемоглобіну киснем за допомогою пульсоксиметру.

4.Призначити оксигенотерапію, якщо є центральний ціаноз або симптоми середнього дихального дистресу.

5.Зателефонувати відповідальному лікареві для отримання додаткових інструкцій.

4.3.3. Респіраторний дистрес-синдром (РДС)

РДС – гостре захворювання, основною причиною якого є дефіцит легеневого сурфактанту, спричинений його недостатньою продукцією або підвищеним споживанням (інактивацією).

А. Клінічні прояви РДС

залежність дитини від кисню ( > 40 %);

симптоми дихального дистресу, які з’являються протягом перших 6 годин після народження;

типові рентгенографічні та лабораторні зміни за відсутності інших причин.

Б. Стратегії лікування новонароджених із РДС

профілактичне допологове призначення стероїдів [А];

постнатальне застосування сурфактанту [А];

нові технології ШВЛ [А].

93

Розділ 4

В. Профілактичне допологове призначення стероїдів при загрозі передчасних пологів до 34 тижнів вагітності

дексаметазон по 6 мг внутрішньом’язово через 12 год 4 рази;

бетаметазон по 12 мг внутрішньом’язово через 12 год 2 рази. Протипоказання: гестоз, хоріоамніоніт, цукровий діабет, виразкова хвороба, важкі захворювання нирок, серця;

амброксол – 1000 мг/добу протягом 3–5 днів. Ефект триває 7 днів.

Г. Реанімація в пологовому залі і сурфактантзамісна терапія

уведення сурфактанту після проведення перших штучних вентиляцій легенів (що є більш практичним) настільки ж ефективне, як і його призначення перед першим вдихом;

показаннями до профілактичного введення сурфактанту є гестаційний вік дитини менше 31 тижня;

при народженні дитини на дому перш за все забезпечити тепловий захист та транспортувати дитину в лікарню.

Д. Замісна терапія сурфактантом

У лікувальних закладах ІІ–ІІІ рівня при народженні дитини з терміном гестації менше 31 тижня застосовують для профілактики РДС сурфактантзамісну терапію.

Способи застосування екзогенного сурфактанту:

раннє – немовлятам з терміном гестації менше 31 тижня, у яких спостерігаються прояви РДС і є потреба у ШВЛ. Термін – до кінця 3-ї години.

пізнє – немовлятам з терміном гестації більше 31 тижня і які вимагають лікування з використанням кисню > 40 %.

4.3.4. Транзиторне тахіпное

синдром сповільненого звільнення легенів від фетальної легеневої рідини;

частота дихання може сягати 120 вд/хв;

рентгенологічно – збільшений об’єм легенів, зниження прозорості;

дитина потребує ретельного спостереження.

94

Основні патологічні стани

4.3.5. Синдром витоку повітря (СВП)

СВП – від англ. airleak syndrome – група патологічних станів, які характеризуються накопиченням газу поза альвеолярним простором. До них належать:

інтерстиціальна легенева емфізема – стан, при якому альвеоляр-

ний епітелий пропускає повітря в інтерстиціальний простір легенів, при цьому пухирці газу розповсюджуються перибронхіально і/або перивазально, значно порушуючи легеневу механіку;

пневмоторакс – стан, при якому повітря проникає у плевральну порожнину внаслідок порушення цілісності вісцеральної плеври;

пневмомедіастинум–стан,приякомуповітрянакопичуєтьсяу медіастинумі;

пневмоперикард – стан, при якому повітря накопичується у порожнині перикарда;

пневмоперитонеум – розвивається у новонароджених, які мають пневмоторакс і пневмомедіастинум;

підшкірна емфізема – стан, при якому повітря накопичується у шкірі.

4.3.6. Синдром аспірації меконію

Основні патогенетичні аспекти:

гіпоксія органів черевної порожнини стимулює перистальтику кишок, відкриття анального отвору й викид меконію;

стискування пуповини стимулює вагусну реакцію, що зумовлює пасаж меконію без наявної гіпоксії;

дихальні рухи in utero сприяють аспірації меконію в трахею.

Основні зміни в легенях:

пересування меконію в дихальні шляхи малого калібру відбувається протягом 1-ї години після народження;

виникають обтураційні ателектази;

«хімічний пневмоніт» розвивається протягом 48 годин як наслідок клітинного некрозу бронхіального й альвеолярного епіте-

лію, ушкодження сурфактантної системи.

Клінічні прояви:

ДР протягом 12–24 годин;

ціаноз;

тахипное;

95